组织窗的影像学评估，简单明了！

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急性脑卒中，时间窗就是大脑，毫无疑问，必须分秒必争，尽可能缩短发病至治疗时间。2016年THRACE研究之后，6h的血管内治疗时间窗应运而生。

可发病6h以外的病人是否一定失去血管内治疗的机会呢？

近年来，随着DAWN和DEFUSE-3研究的提出，将特定患者取栓时间窗延长至16-24h，强化了组织窗的作用，让血管内治疗不再局限于6h“时间窗”。

组织窗影像学评估方法介绍

 

组织窗影像学评估方法有很多，包括ASPECT Score，CTA：Clot Burden Score，CTP，PWI，FVH-DWI Imaging Mismatch，Multiphase CT Angiography。

其中Flair血管高信号征（FVH）与DWI影像不匹配（FVH-DWI Imaging Mismatch）是一种相对无创、简便的评估方法。

血管高信号分级与血管狭窄程度呈正相关

 

侧支循环对卒中缺血性损伤从可逆到不可逆的进展过程起着重要作用，当大血管出现急性闭塞时，侧支循环提供了重要的供血路径，刘文华教授团队于2011年研究提出FVH是无创性侧支循环评估的有效方法。

研究纳入233例大脑中动脉（MCA）M1段动脉粥样硬化狭窄的短暂性脑缺血发作（TIA）/急性脑梗死患者。所有患者均行DSA和MRI检查。

将磁共振FLAIR像上大脑中动脉分布区域的血管高信号（VH）分为0，1，2，3级（见图1）：

• 0级：无血管高信号；

• 1级：局限于外侧裂区域的血管高信号；

• 2级：局限于外侧裂和颞枕交界区的高信号；

• 3级：高信号延伸至额顶叶。

通过将血管高信号分级与DSA侧支血流状态进行对比，得出结论：血管高信号1级主要与≥90%–95%狭窄相关，2级和3级主要与≥95%–100%狭窄相关。血管高信号分级与M1段狭窄程度呈正相关。

• VH1级：侧支血流以顺行为主（80.8%）；
  
  
• VH2级：软脑膜逆行血流多表现为大脑前动脉至大脑中动脉（75%）；
  
  
• VH3级：软脑膜逆行血流以大脑后动脉为主（81.8%）。

随着VH分级的增加，经大脑前动脉（ACA）至MCA逆行软脑膜侧支的发生率降低，经大脑后动脉（PCA）至MCA逆行软脑膜侧支的发生率增加。

（图1）

血管高信号分级与血管狭窄程度呈正相关

 

2016年Stroke杂志提出在弥散加权成像（DWI）病变边界以外的FLAIR血管高信号（FVH-DWI失配）被认为是灌注加权成像（PWI）与DWI失配的替代方案。为快速、简便、无创的判断组织窗存在提供了方法。

基于此，刘文华教授团队进一步探究了血管内治疗对高信号血管征筛选出的长时间窗急性缺血性卒中患者预后的影响。

研究选取急性缺血性脑卒中（AIS）患者74例，根据治疗方式的不同，将74例患者分为标准药物组48例（对照组）和血管内治疗联合标准药物治疗组26例（ET组）。

纳入标准：

（1）卒中症状出现后72h以内；

（2）MCA M1段闭塞；

（3）核磁共振成像存在FLAIR-HVS；

（4）DWI提示小核心梗死（ASPECT≥6 on DWI）。

比较分析两组间90天功能预后的差异性，得出结论：

与标准药物治疗相比，血管内治疗能改善以FLAIR-HVS筛选的超时间窗、大脑中动脉 M1段闭塞，且伴有小核心梗死体积的AIS患者的临床预后。

图2为左侧大脑中动脉M1段闭塞超时间窗（发病17h入院）患者经血管内联合标准药物治疗前后影像学资料:

• 2a，2b为发病29 h MR轴位液体衰减反转恢复（FLAIR）成像，显示左侧大脑中动脉供血区脑沟中存在点状和线状高信号血管影（HVS）；

• 2c，2d为同期 MR 轴位扩散加权成像，显示左侧大脑中动脉供血区急性缺血改变；

• 2e，2f 分别为发病30h时，左侧大脑中动脉DSA介入治疗前后；

• 2g，2h为术后48h MR轴位FLAIR成像，显示与术前左侧大脑中动脉供血区脑沟中对应存在点状和线状的HVS消失。

图2

综上，FLAIR血管高信号提示血管重度狭窄或闭塞病变，产生机制为血流缓慢，FLAIR-DWI失匹配可识别组织窗的存在，为介入治疗提供更长的时间窗。

本文首发：医学界神经病学频道

汇报专家：刘文华教授

本文作者：孙若楠