神经病学医学网 作者：玄之玄
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复发性的眩晕和头晕，这两种症状可以通过各自的临床表现区分开来。在临床实践中，区别眩晕和头晕可以减少需要互相鉴别诊断的疾病数目。
眩晕是一种前庭症状，包括旋转的感觉及其他自身或环境的运动性幻觉，这种环境旋转的视幻觉是有特征性的，需要明确的询问。眩晕常常伴有恶心、呕吐和行走不稳，并且在头位变化时加重。
头晕是一种非特异性的症状，包括诸如头重脚轻感、头部不清醒感、即将晕倒感，有时甚至是疲倦感、不能集中注意力和焦虑感。复发性眩晕的诊断要点
疾病
主要特点
偏头痛性眩晕自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天，有偏头痛病史，眩晕发作时伴发偏头痛症状，眩晕有偏头痛特异诱因所诱发
良性反复发作性眩晕（可能的偏头痛性眩晕）临床表现与偏头痛性眩晕相同，但同偏头痛的相关度不明显，如，无个人偏头痛史，整个发作过程中无偏头痛症状
梅尼埃病
眩晕发作持续20分钟到数小时，同时伴有听力减退、耳鸣和耳胀满感；数年内听力进行性减退
椎-基底动脉短暂性缺血发作眩晕发作持续数分钟，常伴有共济失调、构音障碍、复视或视野缺损；老年患者伴有血管病的危险因素
反复阵发性眩晕每天数次短暂的眩晕发作( 数秒钟)，可伴有耳蜗症状;常对卡马西平反应良好；推测病因是血管压迫第八脑神经
外淋巴瘘眩晕发生于头部外伤、气压伤、镫骨切除术后，往往由于咳嗽、打喷嚏、用力或高调的声音诱发，症状持续的时间不固定
其他少见的原因自身免疫性内耳疾病、内耳梅毒、前庭神经鞘瘤、前庭性癫痫、不全代偿的前庭功能障碍、耳硬化症、paget's病、 II型发作性共济失调、家族偏瘫性偏头痛
复发性头晕的主要特征
疾病
主要特征
直立性低血压起立后头晕，持续数秒至数分钟坐下或躺下后缓解，起立后的收缩压降低≥20mmHg
心律失常头晕持续素描可伴随心悸头晕，可有心动过缓＜40/s或心动过速＞170/s引起
心理障碍性头晕持续数分钟或时间更久；通常与焦虑或抑郁情绪相关；常有特殊情况引起，如外出、坐车、驾驶、登高、乘电梯或到拥挤的场合；伴随憋气、心悸、手抖、身体发热和焦虑等症状
药物性头晕
由于药理作用的不同，临床表现多样，如镇静药、前庭抑制剂、耳毒药、小脑毒性药，均能导致头晕；药物导致的直立性低血压、低血糖也可引起头晕
其他少见原因低血压，代谢紊乱，恐高症
本篇文章主要介绍复发性头晕中较为常见的直立性低血压
一、直立性低血压的要点总结
病史
站立后头晕持续数秒至数分钟，坐位或躺下后缓解；可能曾经出现过晕厥
危险因素：老龄或因脱水、高温、过多食人碳水化合物、长期乐床、用了影响血压的药等因素
临床表现
起立后收缩血压下降≥20mmHg
病理生理多因素：自主神经功能障碍、体液容量减少、血管扩张、贫血、神经反射机制异常
检查体位性血压检查，心率变异性检查，倾斜试验和有关自主神经功能的检查
治疗停用禁忌药物，增加盐水摄人，少量多餐，夜间抬高头和躯干，酌情用醋酸氟氢可的松、米多君、促红细胞生成素；健康教育(如站起时应缓慢)，针对神经反射性晕厥进行站立训练
二、直立性低血压的临床特征
直立性低血压见于两种不同的临床背景：自主神经功能衰竭、神经反射性晕厥。自主神经功能衰竭导致的直立不耐受是永久性的，站立后立即发生低血压；而神经反射性(迷走神经性)晕厥的直立不耐受是发作性的，通常具有额外的诱发因素，起立后延迟发生。
这两种情况的症状类似：发热感、腹部不适、头重脚轻、注意力不集中、黑朦或眼花、耳鸣或听力丧失，甚至晕厥，可伴有出汗、面色苍白。整个过程持续数秒或1~2分钟，坐下或躺下后缓解。一旦晕厥发生， 提示头晕与循环障碍密切相关，许多患者仅经历晕厥前期表现(无意识障碍的晕厥)。
随年龄的增长，直立耐受不良愈发常见，影响5%~30%的老年人。除了年龄相关性自主神经功能退变，老年人的某些特异神经疾患也可累及自主神经功能，如单纯性自主神经障碍、多系统退化、进行性帕金森病和糖尿病性神经病。即使没有自主神经严重障碍，其他一些因素尤其是卧床、发热和体液耗损共同作用时，也可加重直立性低血压并引发相应的症状(表4)。一些患者的直立性症状在饭后最为显著。神经反射性直立性低血压见于各年龄段的患者，常可因长期站立或静脉穿刺等特定情况所诱发(表5)。
表4 诱发或加重直立性低血压的病因盐/体液消耗
长期卧床
发热
高温
过度换气
药物因素(利尿剂、血管扩张剂、降压药、多巴胺类药、抗胆碱能药)
贫血
双侧颈动脉狭窄
表5 神经反射性晕厥的诱发因素长时间站立
闷热的环境
恐惧/无助情绪
晕血/晕针
静脉穿刺或其他有创性医疗操作
突然疼痛
排尿
体位性心动过速是直立性低血压的一种变异 表现。患者站立时心率可增加至120~170次分钟，并能感觉到诸如注意力减退和头重脚轻等直立性低血压的部分症状，但直立位时血压却正常或仅有轻微降低，其部分原因可能是因同步发生的过度换气引发脑血管痉挛所致。
三、直立性低血压的病理生理
站立时脑血流灌注的维持主要取决于交感神经纤维介导的外周血管收缩情况和脑部血管的自身调节能力。这些功能随年龄增长而下降，即使年轻人，在某些特殊情况下这种功能也可能受到减弱(见表4)。在神经反射性晕厥中，血压下降常发生在长时间站立后，由于这期间血液积聚于腿部从而减少了静脉血向心脏的回流，或因特定因素引起交感神经兴奋反射的中断，导致外周血管扩张，这种情况的发生原因目前尚不清楚。
直立性低血压产生的头晕与迷路缺血无关，而与大脑皮层广泛的低灌注有关。这将导致空间定向感觉的信号传递受损，注意力和认知力的受损，或可导致意识丧失。
三、直立性低血压的检查
对老年头晕患者和抱怨直立性头晕的人，起立后应立即测量其直立血压并监测3分钟。收缩压下降≥20mmHg或舒张乐下降≥10mmHg就有诊断价值。在无症状期，不易发现直立性低血压，为提高阳性率，最好在早晨或餐后监测血压。
安静状态下的高血压与直立性低血压的诊断并不矛盾，相反，直立性低血压在接受高血压治疗的老年患者中最为常见。此外，自主神经障碍的患者在仰卧位时血压常会增高。直立性试验过程中的心率检查可进一步提供有助的诊断线索，固定不变的心率提示有自主神经系统疾患，几乎不需再进行额外的自主神经系统辅助检查。神经-心脏性晕厥患者的倾斜试验可证明有无循环障碍倾向；若有典型的晕厥或近似的晕厥史，就没有必要进行倾斜试验。
四、直立性低血压的鉴别诊断
根据病史很容易辨别直立性低血压，也很容易与位置性眩晕区分，后者取决于头的位置而不是身体姿势。位置性眩晕可出现于从卧位到坐起的过程中，而从保持头部直立的坐位到站起时不会出现异常。位置性眩晕常在卧位出现而直立性低血压则于卧位时缓解。直立位血压正常但却有类似直立性低血压症状的患者，可能与过度换气及直立性心动过速有关。
五、直立性低血压的治疗
首先需要减少或替换影响直立耐受的药物。其次需要增加盐(额外加3~6g)和液体摄入(每天3~4L)。睡觉时头和躯干抬高30°~40°可防止卧位高血压和夜间压力性尿钠增多，从而维持血容量。腿部经过等长锻炼能提高肌张力，有助于更多的静脉血回流至心脏;量身定做的齐腰袜子也有效但不易接受;应避免热浴。高血压患者如果没有心衰，发生直立性低血压时应该给予相同治疗。为防止卧位高血压，患者应该白天保持直立姿势，晚上服用降压药。少量多餐含咖啡的低碳水化合物饮食对餐后低血压有益。避免神经反射性晕厥的核心是需要患者了解该病的发病机制和诱发因素，并消除其紧张情绪。直立训练可能是最有效的方法：倚墙而站，双脚并拢并离墙15厘米，反复进行“蹲一站一蹲一站”训练，每次20~30分钟，持续一个月以上(如图1及视频演示)。健康教育主要是要人们学会如何起床：先坐起来，等分钟后再站起来。
图1 避免神经-心源性晕厥的直立训练
患者倚墙站立，双脚并拢并且离墙15~20厘米，每天做20~30分钟起蹲动作，坚持一个月。
视频演示：
当行为治疗无效时，有必要采取药物干预: α-1受体拮抗剂米多君（10mg，每天2~3次，起始量为2.5mg，避免睡前服用），或醋酸氟氢可的松(起始药量0.1mg/日,缓慢加量)，均有效。对伴有贫血的自主神经障碍患者，联用促红细胞生成素有效(4000 单位，皮下注射，一周两次，连用六周)。β-受体阻滞剂曾被主张用于预防神经心源性晕厥，但一些设计良好的临床试验结果却显示无效，因此，其可靠性值得怀疑。
整理自《眩晕和头晕·实用入门手册》
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