病程描述——
患者女，63岁，患有 HIV，胸片见粟粒样结节，痰培养抗酸杆菌阴性，由于担心转移性疾病行腹部及盆腔增强 CT 检查。
图 1. 脾脏可见多局灶性低密度影（黄箭头 )
图 2. 胰周见多发肿大淋巴结影（黄箭头），脾见低密度灶（红箭头）
图 3. 胸片显示弥漫性结节影，呈粟粒样
诊断思路
脾实质病变往往是难以辨别的，常为较小且多种侵润形态。许多感染，炎症和肿瘤常在影像上有相似的表现。真菌性脓肿可发现在免疫功能低下患者，呈现多发的小病灶伴中央高密度。化脓性脓肿少见，但显示为中央低密度伴边缘强化和含气影。炎性疾病如结节病可表现为低密度灶，伴多发肿大淋巴结。
淋巴瘤是脾脏常见的恶性肿瘤，CT 表现多样从局灶性病变到弥漫性侵润或扩大。脾血管肉瘤是最常见的脾脏非淋巴的恶性肿瘤，它表现为低密度灶伴有高密度出血。血管瘤是婴幼儿常见的良性肿瘤，表现为增强后强化灶。
血行播散型结核肺外病灶常在脾脏及腹部。脾脏病变常为粟粒样结节及巨大结节。粟粒结节为多发的 0.5-2.0 mm 的低密度结节，常伴有脾大，而大结节病灶为不规则，边界不清，边缘强化。钙化肉芽肿常被偶然发现，可以是陈旧性结核的后遗症。淋巴结肿大是腹部结核的常见表现，以肠系膜和胰周淋巴结群最常见。
增大淋巴结中心低密度边缘强化（干酪样坏死特征表现）通常描述为淋巴结炎。许多结核的其他表现有助于明确诊断。由于腹部症状而怀疑结核时，最常见的原因是腹膜炎，伴有腹水或包裹性积液（湿型），大网膜和肠系膜蛋糕样肿块伴肠环形增厚（纤维化型），或者肠系膜粘连伴干酪样结节和纤维性增厚（干型）。其他小肠肠壁增厚和局部淋巴结增大发生，伴有钡剂跳跃区。双侧肾上腺增大内见低密度坏死区提示肾上腺结核，部分可见钙化。
许多疾病有着相似的脾脏表现，并且 CT 对病因没有较高特异性。由于这种相似性，通过精细的影像表现来鉴别诊断结核是非常重要的。结核是很难诊断的，因为感染或者疾病暴露史可能不存在，并且有可能没有任何影像证据的活动性结核。通常需要组织活检来确定诊断，及时的诊断对于治疗极其重要。本例患者显示多发的脾低密度灶和门静脉旁淋巴结增大，由于影像无法明确诊断，多次抗酸杆菌的痰涂片阴性，行门静脉周围淋巴结活检，显示抗酸杆菌存在。
鉴别诊断
脾上低密度结节的鉴别诊断较多，包括结节病，淋巴瘤，血管瘤，结核。在免疫功能低下的播散性结核患者，病变可见多种形式呈现，尤其在腹部。腹部病变常为脾脏病变和淋巴结肿大，但胃肠道和盆腔病变也可被发现。即使结核在实验室未被发现，倘若临床表现符合仍应保持高度怀疑。如果在影像上无法鉴别脾脏病变，应行组织活检。
病理结果
脾结核
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