纵隔不增宽的主动脉损伤
影像表现
在许多创伤医疗中心，胸部X线平片是评价纯性胸主动脉损伤（blunt thoracic aortic injury，BTAI）的首选检查。胸部X线摄片通常采用床旁仰卧前后（anterior-posterior，AP）位。急性BTAI常并发纵隔血肿，可能导致上纵隔影增宽。纵隔增宽是指仰卧位（或站立位）AP位胸X线平片上纵隔在主动脉弓水平的宽度达到8cm。由于患者的体型差异，纵隔一胸廓宽度比（＞0.25或＞0.38）被认为是更准确的测量标准，但在临床工作中常以主观评价为准。
研究指出正常胸部X线平片对BTAI的阴性预测值很高（＞98%），仅说明被评估人群BTAI的发病率低。7%～11%的BTAI患者胸部X线平片表现可能正常。此外，X线平片诊断胸主动脉损伤的特异性很低，这是由于其他潜在因素可能增宽纵隔轮廓，详见病例40。综合考虑BTAI的多种X线平片征象有助于提高诊断的特异性（表1，图1和2）。
表41-1 BTAI胸部X线平片征象
纵隔增宽
主肺动脉窗消失
降主动脉边界不清
右侧气管旁线增宽
气管移至胸4棘突右侧
左主支气管受压
鼻胃管向右移位
脊柱旁线增宽
左肺尖帽征*
*大多数情况合并BTAI的其他征象
重点
不论车祸伤形式如何改变，车辆安全技术如何进步，BTAI的发病率并无下降趋势。胸主动脉钝性损伤属于致死性损伤。BTAI患者在车祸现场的病死率高达80%。然而及时诊治、给予β受体阻滞药及主动脉修补术（血管内介入或开胸手术）有助于改善预后。在AAST2试验中，入院BTAI患者病死率为13%。近期主动脉损伤患者预后改善的原因有多个方面，其中之一是CT血管成像（CT angiography，CTA）广泛应用于筛查BTAI。
CTA诊断BTAI的敏感性和特异性均达到95%～100%，所以CTA几乎已完全取代经食管超声检查、导管血管造影术而成为首选检查。
临床相关知识
胸主动脉钝性损伤通常由高能量创伤所致，例如机动车碰撞。损伤机制常源自急剧减速或近侧面碰撞，也包括摩托车碰撞、坠机、行人受伤、高坠伤和挤压伤，但不包括跌倒伤。
鉴别诊断
除了主动脉损伤，其他一些潜在因素也可导致纵隔轮廓的增宽或异常，详见病例40。由于BTAI与第1肋骨骨折有关，因此过去认为第1肋骨骨折可以提示主动脉及大血管损伤。但第1、2肋骨骨折在影像学上十分常见，本身并不是血管造影检查的适应证。对所有疑似主动脉损伤者，均应考虑到合并损伤的可能。一项大型尸检研究显示，96%的BTAI死者合并胸外损伤。BTAI易合并心脏损伤、膈肌撕裂伤、血胸、上部肋骨骨折、骨盆骨折和腹内伤。
胸锁关节后脱位（病例36）和大血管损伤时，纵隔轮廓可以正常。
无轮廓异常、损伤直径小于10mm的轻微主动脉损伤可不合并CT可见的主动脉旁血肿（图3）。
教学要点
胸部X线平片上，主动脉损伤可无纵隔增宽。若损伤机制提示可疑的主动脉损伤，即使纵隔不增宽，也应行胸主动脉CTA检查。
图1 17岁男性，高桥坠落伤。A.床旁胸部X线平片显示纵隔宽度为6.5cm，轮廓正常（白色双箭头）。左侧脊柱旁线轻度增宽（白箭头），但在首次诊断时被遗漏。B.胸主动脉CTA容积再现重组图像显示主动脉峡部假性动脉瘤形成（*）。该例患者经胸部血管内支架植入术后被成功治愈
图2 16岁男性，对冲车祸伤。A.床旁胸部X线平片显示纵隔不增宽，但可见“左肺尖帽征”（黑箭），左肺大面积挫伤（*）。注意该患者无肋骨骨折（患者肩胛骨及左肱骨头骨折，此处未显示LB.胸部CTA显示主动脉峡部假性动脉瘤（白箭）
图3 24岁男性，高速车祸伤。胸部CTA轴位（A）及矢状位（B）图像显示胸降主动脉近段轻微主动脉损伤（minimal aortic injury，MAI）（黑箭）。注意该患者无主动脉旁血肿。由于双侧肺不张及右侧血胸，胸部X线平片上纵隔轮廓异常（未显示）。该例患者未经治疗，随访CTA显示MAI已愈合
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