肝细胞癌分型知多少

一念一生音乐：李健

病例一

男、57岁
主诉:上腹部疼痛不适伴全身皮肤及粘膜黄染20天。患者于20天前无明显原因及诱因出现上腹部疼痛不适，为隐痛，呈持续性，伴腹胀、全身皮肤及粘膜黄
染，于当地医院行药物治疗，腹痛缓解。
既往史:既往体健，否认高血压、糖尿病、心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，预防接种史不详，否认药物过敏史，桃、杏
食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，其它无特殊

镜下检查:

病理诊断:
(肝脏肿瘤)中分化肝细胞癌(细梁型、团片型、假腺管型)，结节型肿物、体积
3cmx2.6cmx2.5cm，未侵犯被膜，无卫早结节，脉管内见癌栓，未见明确神经侵犯、肝脏及胆管断端净:周围肝组织基结节性肝硬化，伴流胆。
免疫组化:HepPar-1(+)、Glvpican-3(少许+)、APP(-)、CK19(-)、CK7(-)、 K1-67指数(20%)。
(胆囊)慢性胆囊炎。周围淋巴结未见癌转移(0/1)。(胆管内肿物)送检组织为肝细胞癌，伴出血及坏死。

病例二

女、64岁
主诉:发现血糖高20余年，血糖控制不佳3天。
现病史: 20年前在当地医院诊断为“2型糖尿病”。3天前因血糖控制不佳就诊于当地医院。行腹彩超示肝内实性占位，今为求进一步诊疗来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。
既往史:既往体健，否认高血压、心脑血管疾病史，否认肝炎、结核或其他传染
病病史密切接触史。3年前行右眼晶状体置换术，9年前行左眼晶状体置换术，
10年前行“阑尾炎切除手术”。

镜下检查:

病理诊断:
(肝)癌，结合免疫组化符合肝细胞肝癌(假腺样型、粗梁型、细梁型)，结节型，体积6cmx5cmx4.5cm，未侵犯被膜，周围见1枚卫星结节，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，肝断端净:周围肝组织结节状增生，伴脂肪变性，间质内淋巴组织灶状增生。注:本病例免疫组化标记不典型，临床资料未提示有其它部位原发肿瘤。(胆囊)慢性胆囊炎，部分粘膜脱失。
免疫组化结果:蜡块号:S2011394-C:CD34(血管+)、CK7(部分+)、CK19(-) HepPar-1(-)、Glypican-3(部分+)、CK广(少许+)、CK8/18(+)、CD56(-)、 CgA(-)、AFP(-)、CD10(-)、Svn(少许+)、Ki-67指数(40%)。

病例总结及拓展

肝细胞癌

肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是最常见的肝脏原发恶性
肿瘤，是由具有肝细胞分化特征的上皮细胞构成的原发性肝脏恶性肿瘤

HCC多见于中老年男性，男女发病率为4~6:1，以40~60岁多见，约80%
的病例伴有肝硬化或慢性病毒性肝炎，其他高危因素包括非酒精性脂肪肝
(NAFLD)、酗酒、吸烟、肥胖、糖尿病、遗传性血色素沉着症、黄曲霉
毒素暴露及家族史等

HCC的大体分型
弥漫型:肿瘤直径0.5~1.0cm，遍布全肝，相互间不融合，常伴肝硬化
块状型:直径>5cm，若≥10cm则为巨块型，单块、多块和融合块状
结节型:结节状，肿瘤直径超过3cm，小于5cm，可呈单结节、多结节或融
合结节
小肝癌型:直径小于3cm，或相邻两结节直径之和小于3cm，边界清，常
有包膜

临床表现
常见症状:右上腹疼痛、体重减轻
常见体征:肝脾肿大、黄疸、腹水迅速增多
最常见传播方式:经门静脉肝内扩散
肝外转移的部位:肺、淋巴结、骨和肾上腺
肿瘤指标:AFP、异常凝血酶原(PIVKA-II)

消化系统肿瘤WHO分类(2019第五版)
Malignant hepatocellular tumours and precursors
恶性肝细胞肿瘤和癌前病变
8170/3 Hepatocellular carcinoma NOS
肝细胞癌，NOS
8171/3 Hepatocellular carcinoma. fibrolamellar
肝细胞癌，纤维板层亚型(FL-HCC)
8172/3 Hepatocellular carcinoma. scirrhous
肝细胞癌，硬化型((SHCC))
8174/3 Hepatocellular carcinoma,clear cell type
肝细胞癌，透明细胞型
Hepatocellular carcinoma, steatohepatitic
肝细胞癌，脂肪性肝炎型(SH-HCC)

Hepatocellular carcinoma. macrotrabecular massive

肝细胞癌，粗梁-团块亚型(MTM-HCC)
Hepatocellular carcinoma.chromophobe

肝细胞癌，嫌色细胞亚型
Hepatocelular carcinoma, neutrophil-rich

肝细胞癌，富含中性粒细胞
Hepatocellular carcinoma, lymphocyte-rich
肝细胞癌，富含淋巴细胞

衡道病理

脂肪性肝炎肝细胞癌

脂肪性肝炎肝细胞癌的特点是瘤内脂肪沉积,大多数发生在代谢综合征或
酒精性肝病患者
CT平扫上表现为低密度肿块,表现为动脉期增强，门静脉和延迟期退出>在MRI上，反相位由于细胞内脂肪而呈低信号

粗梁-块状型HCO

粗梁-块状型HCC是高增殖性肿瘤，肿瘤体积大、坏死、血管侵犯、预后不良，常见于乙肝病毒感染者
在成像上，粗梁-块状型HCC往往较大(平均大小>5厘米)且不均匀，并有实质性坏死，瘤内动脉、瘤周动脉强化和不光滑的肿瘤边缘有提示意义

肿瘤实体部分ADC值较传统的肝细胞癌低，早期复发率高，预后差

硬化型肝细胞癌

硬化型肝细胞癌(<5%)的特点是致密的纤维间质，其间嵌有类似肝干细胞和祖细胞的肿瘤细胞
在影像上类似于CCA，动脉期和门静脉期周围环状强化，平衡期中央逐渐
强化，无退出，DWI呈靶样

透明细胞肝癌

占肝细胞癌的3%~7%，富含糖原，以透明细胞为特征
在CT和MRI上，透明细胞型肝细胞癌表现类似常规肝细胞癌，包括动脉
期的快速强化和门静脉和延迟期的消退，常有假包膜>透明细胞型肝细胞癌的预后好于传统肝细胞癌

纤维板层型肝细胞癌

纤维板层型肝癌是一种罕见的亚型，通常发生在儿童和年轻人中，没有任何
性别倾向或已知的肝癌危险因素，且AFP正常
病理上，边界清楚，伴有密集的纤维结缔组织增生，肿瘤细胞簇排列成索状，
由片状纤维带隔开
在CT上，表现为边界清楚、不均匀强化的肿块，中央有大块疤痕和钙化
在MR上，纤维板层状肝细胞癌T1呈等低信号，T2略高信号，并伴有中央低。
信号瘢痕，不均匀的动脉期高强化，门静脉和延迟期为等信号或低信号>不成比例的大中央疤痕 (>2 cm)和钙化有意义，有助于区分纤维板层 HCO和局灶性结节性增生，纤维板层HCC在 HBP 呈低信号

19岁男性，纤维板层型肝细胞癌
A:动脉期显示左肝大肿块，中等强化，呈“轮辐型”和中央低强化疤痕
B:切片显示肝脏肿块，切面为黄褐色，区域为绿色，中央有纤维性瘢痕 C:显微镜下可见肿瘤细胞在密集的胶原束(箭)中排列成平行的层状(箭头)

β-连环蛋白突变 HCC

ß-连环蛋白突变 HCC突变的 HCC占 HCC 的 10%-20%
β连环蛋白突变的 HCC 在钆塞酸增强MRI的HBP中可能呈现等高信
号，在扩散加权图像上呈现低信号，并显示更高的表观扩散系数(ADC) 值

CK19阳性的肝细胞癌

CK19阳性的肝癌是指免疫组织化学检测CK19表达>5%的肿瘤。CK19是胆
管细胞和肝干/祖细胞的标志物
在组织学上，它显示丰富的纤维间质和浸润性生长，没有肿瘤包膜
放射学上，可观察到类似于胆管细胞癌的多结节融合或浸润性表现，呈进
行性或持续性强化。肿瘤边缘不规则、动脉期边缘强化、较低的ADC值和 HBP低信号

罕见和新的HCC亚型
>其他罕见的HCC变体包括嫌色细胞、中性粒细胞增多和富含淋巴细胞的
HCC，没有描述具体的成像特征

HCC伴胆道癌栓形成

相对少见

病理类型
I型:主要由癌细胞团组成，含有少量红细胞和坏死组织。

II型:癌栓主要由坏死组织组成，内含少量癌细胞团
III型:癌栓以血凝块为主，含少量癌细胞，呈紫色

HCC伴胆道癌栓形成

影像特点

I型:
T1WI上轻度低信号，T2WI上稍高信号
与肝内HCC的强化方式类似，动脉期明显强化，门脉期/延迟期“washout”
II/III型:无强化
胆管内肿瘤膨胀性生长，梗阻远段胆管扩张
有时伴有胆道出血:T1WI呈高信号，T2WI呈高或低信号

肝内原发HCC，肿瘤指标，慢性肝炎/肝硬化

讲师:刘志健潍坊市人民医院

整理：王忠霞

审核：王宇军邱勇刚

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