附件区子宫内膜异位症的MRI影像特点

背景介绍

 

 

子宮内膜异位症（endometriosis EM）是具有活性的子宫内膜组织种植在子宫腔以外的部位，并随体内性激素水平的变化而出现周期性出血并引起一系列临床症状的疾病，慢性盆腔痛和不孕是最常见的临床症状；

根据发生部位不同，EM可分为卵巢内膜异位囊肿、深部浸润型(deep invasive endometriosis，DIE)、腹膜型和特殊部位的EM；

磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)可多方位、多序列、多参数成像，具有良好的软组织分辨率，盆腔各器官组织间，病变与器官组织间以及器官本身解剖层次关系清晰，通过对病变与周围组织器官的解剖关系的分析，可准确判定病变的来源，且可见通过病变的形态特征、周围器官的形态改变、病变与相邻器官之间脂肪间隙的改变以及信号改变，可以判断病变是否与周围器官组织粘连；

MRI脂肪抑制成像、扩散成像以及动态增强扫描可以显示病变的组织特征及病灶血供情况，对确定病变的性质作用明显；

EM的MRI表现与其组织病理学基础紧密相关，由于EM病灶含功能性子宫内膜，与正常子宫内膜一样，会对激素的周期性刺激产生反应，异位的内膜腺体在T1加权像和T2加权像上信号变化较大，与出血的时相有关；

表1 常用的子宫内膜异位症MRI影像基础知识

MRI新技术的应用

磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)可反映组织磁化属性，对于显示静脉血管、血液成分(如出血后各期代谢产物)、钙化、铁沉积等非常敏感，SWI比常规序列能更好地显示EM病灶，检出率达97.6%，影像表现为囊壁上斑点状、曲线状无信号影，且SWI能够敏感地检测到EM病灶内的慢性出血改变，但图像信噪比随场强增高而增加，高场强时肠腔内气体造成的伪影会更明显；

扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一种非侵入性在体检测组织中水分子扩散运动的MRI技术，不仅可用于对病变的定性诊断，还可通过表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)对病变进行定量评估；

卵巢子宫内膜异位囊肿

 

 

卵巢子宫内膜异位囊肿

典型表现为T1WI上呈高信号，是由于其内存在亚急性的出血以及较高的蛋白浓度；而T1W2上表现为均匀的低信号，即T2像的“阴影”现象，是由于反复出血导致铁质和蛋白的沉积表现；T2阴影现象的诊断特异性非常高，但敏感性较差。

图1 2例卵巢子宫内膜异位囊肿患者的MRI(A和B vs C和D)U，子宫；R，直肠

卵巢定位：

当子宫内膜异位DIE发生在骨盆后部时，会引起明显的炎症和纤维化，随后形成的粘连常常延伸到卵巢和周围的盆腔结构之间(子宫后壁、子宫骶部韧带和直肠前部)。

图2 卵巢相吻征（卵巢子宫内膜异位囊肿提示伴有DIE）

鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿与其他附件包块

 

 

一、出血性囊肿

    典型表现为T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号（阴影）。

图3 2例出血性囊肿患者的MRI(A和B vs C和D)U，子宫

特点：

T1WI高信号通常不太明显，更不均匀，只占囊腔的一部分，或者在病变周围有一个T1WI高信号的边缘；

可随月经周期而出现，并随着时间的推移而缩小；

通常是单侧和单发的；

T2加权像上卵巢子宫内膜异位囊肿与出血性囊肿鉴别：

T2黑斑征是一种高度特异性（93%）的慢性出血征象，通常表示卵巢子宫内膜异位囊肿，但敏感性很低（36%），没有这种征象并不意味着病变不是卵巢子宫内膜异位囊肿，且与出血性囊肿中回缩血凝块相比，T2黑斑明显低信号且较小。

图4 卵巢子宫内膜异位囊肿患者T2像阴影

二、成熟囊性畸胎瘤

典型表现为T1WI上呈高信号，也可以是在T1WI上含高信号成分，但随着选择性脂肪抑制，T1W高信号将变为低信号。

图5 右侧卵巢的成熟囊性畸胎瘤U，子宫；Ce，宫颈

三、其他含有出血性和蛋白含量的肿块-粘液性囊腺瘤

粘蛋白肿块T1WI上呈高信号，但粘蛋白的信号随粘度而发生改变。

图6 右卵巢粘液性囊腺瘤，位于膀胱后方BI，膀胱

特点：

粘液囊腺瘤常为多房性，而卵巢子宫内膜异位囊肿常为单房性；

由于黏液蛋白含量的变化，不同腔室间的信号通常不同；

一些黏液性肿瘤是单房的，但缺乏不均一的T2阴影有助于鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿；

四、其他含有出血性和蛋白含量的肿块-输卵管卵巢脓肿

T1WI高信号和T2WI低信号，并由于富含蛋白质和潜在相关出血而限制扩散。

图7 左输卵管-卵巢脓肿

特点：

T1WI高信号可以是均匀的或可变的；

临床上除了壁增厚和增强，炎性改变和输卵管积脓可有助于诊断；

五、输卵管受累/输卵管积血：

子宫内膜异位症是输卵管扩张的常见原因，最常累及输卵管的浆膜和浆膜下；与输卵管积脓不同，子宫内膜异位症患者的输卵管壁通常较薄。

图8 2例输卵管积血患者的MRI(A和B vs C和D)

六、阔韧带子宫内膜异位症

阔韧带是子宫腹膜前后表面的外侧延伸，向外侧汇合，延伸至下方的盆腔侧壁和盆底；阔韧带子宫内膜异位症可表现为附件区卵巢外肿块或卵巢子宫内膜异位囊肿，为孤立性病灶。

图9 右阔韧带DIE

七、子宫内膜异位症相关卵巢癌：

最常见的恶性转变为内膜样癌和透明细胞癌。在MRI图像上，提示可能恶变的征象包括:有强化的附壁结节、囊内的分隔有结节样增粗、T2阴影现象的消失，以及扩散受限等。

图10 子宫内膜异位症相关卵巢癌

八、蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿：

蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿患者(82%)特征：囊肿壁的光滑、囊肿高度血管化、光滑且圆形的乳头突起。

图11 蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿类似卵巢恶性肿瘤

表2 T1加权像高信号病变的鉴别诊断

结论

 

 

利用MRI检查子宫内膜异位症是无创且精确性很高的方法，可以看到不同部位的异位子宫内膜病灶的形态、大小、深度及范围，为临床治疗提供有价值的参考。

参考文献

Sakala MD，Jha P，Tong A，Taffel MT，Feldman MK. MR Imaging of Endometriosis of the Adnexa. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2023；31(1):121-135. doi:10.1016/j.mric.2022.06.006