髌骨软化症影像诊断

髌骨软化症（ chondromalacia patellae , CMP ）又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是髌骨背侧软骨面因慢性磨损变软导致的软骨肿胀、侵蚀、碎裂和脱落变性等退行性变化为病理特征的一种膝前疼痛症。

【病因】

髌骨是全身最大的籽骨，其关节面与股骨的内外侧髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨滑车间滑动。髌骨软骨是人体中最厚的软骨，最大厚度7mm，分布在外侧关节面约占60%，其厚度及分布特点有利于增加与髌股关节的适合性。在膝关节运动中髌骨软骨传递负载并提供平滑而耐磨的承受面，具有传导载荷、吸收震荡、降低磨损等作用。一般认为 CMP 与运动方式、强度、职业疲劳、创伤、炎症及肿瘤等多种因素有关。

髌软骨软化症的机制主要有以下学说：

①应力损伤学说：直接创伤或膝关节的长期用力快速屈伸，整个髌骨的关节面紧贴髁间窝，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损（如自行车、登山、长跑运动员的训练）;

②髌股关节生物力学紊乱学说：如高位髌骨、低位髌骨、髌骨倾斜、髌骨半脱位造成关节面压力异常，引起软骨损伤；

③髌股骨内压增高学说；

④自身免疫学说；

⑤软骨营养障碍学说：营养髌骨软骨的关节液成分异常；

⑥软骨溶解学说等：髌骨软骨局部急慢性损伤后，软骨细胞代谢功能失常，无法正常交换营养物质，导致软骨细胞变性坏死，表面结节或细条索状隆起或游离薄膜浮于此处，而后出现局灶性软化、纤维化、龟裂。

【临床表现】

髌骨软化症多发生于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，是引起膝前疼痛的常见原因之一，女性发病率较男性高。临床表现为膝前部疼痛不适感，上下楼困难、打软腿、屈膝久坐酸胀、蹬起疼痛等，常随运动量增加而加重，休息后可减轻。查体通过 Clarke 征、挺髌试验、髌骨摩擦试验、单腿下蹬、快速踢腿等诱发患膝关节疼痛和酸胀不适，患者长期制动可致股四头肌萎缩。该病发展缓慢，如无及时合理的防治措施，最终可发展为髌股关节炎、全膝骨关节炎。

图1 早期髌骨软化症

患者，女性，36岁，右膝关节活动时疼痛不适1月余。矢状位（ A )、横断位（ B ) FS PDWI 示右侧髌骨后缘软骨变性、磨损，局部有裂隙（箭）。

【分类和分级】

有学者将髌骨软骨软化关节镜下的表现分成5级。

0级：正常关节软骨。

I 级：关节软骨失去珍珠样外观而变得较暗淡，局部软化，肿胀区或纤毛区的直径＜5mm。

II 级：关节软骨软化区内出现毛刷状或纤毛化改变，深达1~2mm，直径≤13mm。

III 级：软骨的毛刷状或纤毛化改变达关节软骨厚度一半以上，直径＞13mm，关节软骨表面类似'蟹肉样'改变，表面有多发软骨碎片附着其下的软骨。

IV 级：关节软骨全层受侵，软骨下骨骨破裂，表现为进展期髌股关节炎。

【影像学表现】

X 线不能显示软骨，早期不易诊断，但髌骨切线位 X 线片对诊断股排列错乱及股骨发育不良具有较大的诊断价值。CT 检查显示髌股关节面病变及髌股关节间隙狭窄更清楚，中后期髌股关节间隙变窄，髌骨关节缘皮质致密变白，局部可见皮质线中断，部分皮质下出现囊样透亮区。关节镜检查是确诊 CMP 最有价值的方法，被认为是金标准，但创伤大。MRI 多采用自旋回波、各种梯度回波和 FS 技术，可以很好地显示软骨变性、肿胀、磨损、坏死、碎裂和局部剥脱。早期软骨形态上从局部灶性裂隙到表面粗糙而不平滑（图1)，信号从偏高信号变为低信号。

图2 髌骨软化症进展期

患者，女性，46岁，左膝关节疼痛、活动障碍2年余。矢状位（ A )、横断位（ B ) FS PDWI 示外侧髌骨软骨厚薄不均，边缘欠光整（箭）。髌股关节面下出现骨髓水肿呈斑片状高信号。

随着病情的进展，软骨的磨损、脱落进一步加重，软骨组织显著变薄，严重者软骨下骨裸露，髌骨关节面下可出现骨髓水肿、局限性骨质破坏或类圆形囊性病灶， MRI 表现为 T1WI 低信号，T2WI / PDWI 及压脂序列高信号（图2)，关节腔及髌上囊积液呈 T1WI 低信号、T2WI / PDWI 高信号。3D- FS - SPGR 是T1WI 性质的，并且添加 FS 技术后增强了关节软骨和软骨下骨质的对比，使原来高信号的软骨显示的更清晰。

图3 髌骨软化症晚期合并髌股关节炎

患者，女性，50岁，左膝关节活动受限10年余。矢状位（ A ) T1WI 、矢状位（ B ）及横断位（ C ) FS PDWI 示左侧髌骨及股骨对应面软骨明显磨损，软骨下骨裸露、骨髓水肿，髌股关节间隙狭窄（箭），髌骨骨质硬化及边缘骨质增生呈低信号。

可早期显示髌软骨分层结构消失，软骨表面毛糙、轮廓呈轻至中度不规则；软骨内出现小斑点、小斑片状低信号区，边界模糊不清；延迟增强扫描判断髌软骨早期损伤比平扫更敏感，软骨内出现小斑点、斑片状高信号，范围较平扫增大，边界模糊不清。髌骨软化症尤其是晚期大部分不可逆，表现为髌股关节间隙狭窄，伴随髌骨骨质硬化及边缘骨质增生呈低信号（图3)。因此通过 MRI 检查早发现、早诊断，对髌骨软化症患者意义重大，可以尽早重视、积极治疗、改善预后。

中影解剖病例集

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