肺内结节性病变在我们工作中经常遇到，当结节多发或弥漫时，判断结节分布特点对于缩小诊断范围非常有帮助。
记得刚加入各种影像群时经常有老师提到小叶核心分布、随机分布、间质分布等等，当时就觉得这可真他么的太牛了啊，我看就是弥漫结节，怎么他看就是各种各种分布了呢？慢慢的也跟着学了，也自己查资料，领悟了一些，然后用在自己工作中，发现确实是很实用的，这里再跟大家捋一遍，也加深一下印象。本文偏基础，大神请略过，如有不妥之处欢迎文末留言指出！
本文主旨在于判断出结节分布特点，至于各种分布模式对应的疾病谱，请点击：肺结节性疾病形态、密度、分布特点及诊断思路。
一.基本解剖
理解肺基础解剖对于判断结节分布极为重要，基本上理解了解剖，结节的分布就比较好掌握了。
1.次级肺小叶
气管、支气管、叶支气管逐渐往下呈树枝状分级，大约16-23级后分出终末细支气管，其对应次级肺小叶结构。次级肺小叶是肺结构的最小独立单位，以结缔组织间隔为界，由小叶支气管和动脉支配，大小约1-2.5cm，肺外周的肺小叶为立方体状或金字塔形、而肺中央呈六边形或多边形。小叶核心包括小叶细支气管、动脉和淋巴管，外周为小叶间隔、其内有小叶静脉、淋巴等。
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上图，次级肺小叶示意图和其在HRCT上的示意图
在HRCT上，正常情况下，小叶动脉在次级肺小叶中央可见，而小叶细支气管不可见，正常小叶间隔在HRCT上不可见，即使可见也非常菲薄，但可通过观察外周肺静脉推断。
上图，HRCT上可见点状的小叶中央动脉和走行在小叶间隔的外周肺静脉。
2.腺泡
终末细支气管继续发出呼吸性细支气管，其可以直接开通肺泡，也可以分级形成肺泡管、肺泡囊（多个肺泡的共同开口部位）连通肺泡。呼吸性细支气管对应的最小解剖单位就是初级肺小叶，也就是腺泡。腺泡为所有气道参与气体交换的最大单位，由功能性肺实质如呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁毛细血管床构成。大小约6-10mm。一个次级肺小叶大约包含3~25个腺泡（一般在12个以内）。
上图，肺小叶示意图和腺泡示意图
上图，腺泡示意图，一个次级肺小叶内包含多个腺泡
3.肺间质
肺间质是指肺的纤维结缔组织构成的框架结构，这是狭义上的间质，而广义上的间质还包括淋巴、血管、神经等。肺间质包括1.中轴间质（支气管和血管周围间质、小叶核心间质）；2.周围间质（胸膜下间质、小叶间隔）；3.小叶内间质。
上图，肺间质示意图
上图，小叶结构示意图，我们可以看到小叶核心间质及小叶间隔上都有网状结构（绿箭），其为肺淋巴系统。肺淋巴系统主要分布于肺门旁、支气管血管周围间质、小叶中心、小叶间隔和胸膜下间质。了解这个结构有助于我们理解淋巴管周结节的分布特点。
二.肺结节概念
影像学示直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影称为结节。在2018年版的专家共识中提出大小分类：微小结节（直径<5mm），小结节（直径5-10 mm）。
三.分布模式
在HRCT上，小结节有3种可区分的特定分布类型：①淋巴管周围分布；②随机分布；③小叶中心性分布。识别这3种分布类型是判读结节性肺病HRCT表现的基础，而想要更好的识别这几种分布类型，第一部分的解剖是关键。
需要明确一点的是，不同类型分布结节在一定程度上可有某些重叠，但是在大多数病例中， 弥漫结节在HRCT上的主要分布十分明确，我们需要抓住主要的分布特点或者相对特异的征象，而不能让个别的不同类型分布病灶干扰整体判断。例如，一些肺部血道转移患者，除了看到随机分布的血道来源转移外，还可以看到淋巴道分布病灶，这是由于肿瘤血源性播散至小血管伴肿瘤侵犯间质所致的淋巴管播散病灶，再比如淋巴道来源结节我们也可以看到小叶中心性分布结节，这是因为小叶核心区域本身就有淋巴。
1.淋巴管周分布：
淋巴管周分布结节的发生与肺内淋巴引流相关，相应疾病以累及肺淋巴管或沿淋巴管播散为特征。我们知道肺淋巴系统主要分布在中轴间质（包括支气管血管束周围间质、小叶核心间质）和外周间质（包括胸膜下间质、小叶间隔），因此，淋巴管周分布结节主要累及上述的一个或者多个区域。
淋巴管周分布影像（HRCT）特点：主要表现为中轴间质（支气管血管束及小叶中央）增厚和外周间质（胸膜下和小叶间隔）增厚两大类，包括：①肺中央区支气管血管束周围结节，可使得支气管壁和血管壁呈结节样外观，类似支气管壁增厚及串珠状改变，或者表现为邻近支气管的簇状结节等，增强可见血管周围增厚；②小叶中央性结节，结节与小呼吸道或小叶中央动脉关系密切，可使小叶中央动脉呈结节样外观， 或可见小叶中心的簇状小结节；③紧邻胸膜下或叶间裂胸膜下结节，成群的结节可以形成＂斑块” 或团块（胸膜假性斑块），小叶间隔结节使小叶间隔呈＂ 串珠样“ 外观；④淋巴管周结节通常散在分布，某些肺区异常，而其他区域正常；⑤叶间裂及小叶间隔增厚尤其是结节状增厚时，是判断淋巴分布的最佳线索。
上图是淋巴管周分布示意图，我们可以看到结节主要位于肺门旁的支气管血管束周围、小叶核心（或者说小叶中央区）、胸膜下（包括叶间裂）以及小叶间隔上，很多结节排列呈串珠状。注意小叶间隔上的结节单看示意图其实感觉不到明显特点，但在实际的HRCT图上一般会有小叶间隔增厚来衬托，会显得很直观，如果小叶间隔不增厚，那么HRCT多数情况下是显示不出正常小叶间隔的（偶尔可见），那么我们只能通过观察外周肺静脉推断小叶间隔大致位置。
上图也是淋巴管周分布示意图，可以形象的观察到位于小叶核心、胸膜下及小叶间隔上的结节。
上图也是肺结节淋巴管分布示意图，我们可以明显看到沿肺门旁支气管血管束周围、小叶核心和胸膜下分布的结节。看完这三个示意图我们发现淋巴分布结节有一个特点--那就是容易呈串珠状的，这是它的解剖特点决定的。
上图，来个实操，什么分布？可以看到支气管血管束周围串珠状结节（绿箭）、胸膜下结节（黄箭）、叶间裂多发结节并导致叶裂增厚（红箭）、少量的小叶核心结节（蓝箭）以及小叶间隔结节（红箭），显然是个淋巴管周分布，这是一个结节病。支气管血管束周围以及胸膜下（包括叶间裂）分布的趋势最直观、最好判断，而小叶核心分布的少量结节就不是那么好判断，我们抓住主要矛盾就足够了。
上图，铍肺。CT显示肺内多发结节，很多结节呈串珠状分布，左侧斜裂上也有很多，综合可以看出是一个淋巴管周围分布结节。
上图，矽肺。我们可以看到支气管血管束周围多发结节（黄箭），这是淋巴分布结节的特点，胸膜下这种单个结节（红箭）可以是血道也可以淋巴道来源，不好确定，需要综合来判断。除此之外其他散在结节部分为小叶核心分布。尘肺为吸入性疾病，所以可以有比较多的与气道来源相关的小叶核心结节，但是吸入的粉尘主要经淋巴管清除，所以病变更多的表现为淋巴管周分布。
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上图左，肺癌伴癌性淋巴管炎。除了原发肿块，我们可以看到明显结节状增厚的小叶间隔，看到这种表现我们直接就锁定淋巴分布病变了。上图右，胃癌伴肺内癌性淋巴管炎，双侧弥漫的小叶间隔增厚，勾勒出了次级肺小叶的轮廓。相比于肺内原发肿瘤，胸外的恶性肿瘤继发的癌淋多为双侧。这种癌淋的小叶间隔增厚与间质性肺水肿导致的小叶间隔增厚还是不一样的，后者更光滑，没有伴随弥漫结节的表现，另外后者还容易有对称性胸水、心脏增大等表现。
上图，结节状增厚的叶间裂（绿箭）和小叶间隔（红箭），足够我们判断病变为淋巴管周分布了。这是一个AIDS合并LIP患者。
2.随机分布：
随机分布结节与肺内结构无特定关系，随机分布的结节典型呈弥漫性均匀分布，可发生在肺部各处。通常不会成簇或聚集在任何特定的肺组织结构周围（这是与淋巴管周分布不一样的地方）。随机分布的结节最常见于血源性播散性疾病。
随机分布影像（HRCT）特点：结节通常比较弥漫、均匀、双侧性，与肺组织结构没特定关系，哪里都可以有，可以上肺或下肺为主，但通常不会聚集在某一区域。结节虽然也常累及胸膜表面和叶间裂，但与淋巴管周分布不同的是并不以胸膜下分布为主。随机分布的结节最常见于血源性播散性疾病，由于肺内血流相对均匀且肺基底部的血流较丰富，因此血源性播散病变呈弥漫性分布或表现为肺基底部的结节相对较大较多。而粟粒性肺结核例外，某些粟粒性肺结核的结节以肺上叶分布为主，这是因为高氧压区（肺上叶） 更适合结核分枝杆菌生长繁殖。总体而言，随机分布的结节呈弥漫性均匀分布，而淋巴管周结节呈散在性分布。
上图是随机分布示意图，我们可以看到结节可以位于肺内任意位置，但通常不会聚集在某一区域或簇状，胸膜下也有结节，但是相比淋巴管周分布来说，不以胸膜下分布为主。
上图，另一个随机分布示意图。
上图，白血病患者，血源性真菌感染。两肺弥漫分布微小结节，无特定分布优势，胸膜下也有散在结节。
上图，血源性播散的多发肺内转移瘤。可见弥漫分布的多发结节累及胸膜表面。
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上图，随机分布结节，叶裂上也有不少，很弥漫，靠上肺多一些，这是一个粟粒性肺结核。
3.小叶中心分布
小叶中心性结节的特点是结节主要位于次级肺小叶核心区域，以次级肺小叶中央多发微结节为特征。主要见于累及小叶中心细支气管、动脉或淋巴管的疾病。因此疾病谱也包括了上述三个方面来源的疾病，疾病谱很广泛，但是小呼吸道病变是小叶中心性结节的最常见原因。
小叶中心分布影像（HRCT）特点：小叶中心性结节位于小叶中心区域，CT上我们可以看到相邻结节之间的距离基本相同，基本不累及胸膜下间质。①在肺外周，绝大多数肺小叶的中心距离胸膜表面5-10mm,因此，肺外周的小叶中心性结节与胸膜表面或叶间裂的距离通常约5mm，典型的小叶中心性结节的特征是胸膜下不受累，当然，较大的结节可以累及胸膜表面甚至整个肺小叶。②在肺小叶水平，可见小叶中心性结节（或簇状结节）围绕小叶中央动脉分布，但不累及小叶间隔。③由于所有的肺小叶大小相同，因此各个肺小叶中心（或小叶中心性结节）的距离相同，也就是说，小叶中心性结节之间的间距大致均匀一致， 因此表面上看起来类似于随机分布。④小叶中心结节可以呈磨玻璃密度也可以呈实性，结节边缘可以清晰可以模糊，由于小叶中心结节很多是由于小呼吸道病变导致，所以还可能伴随马赛克灌注、空气潴留、支气管壁增厚、支气管扩张等征象。
上图，小叶中心分布示意图，与随机分布和淋巴管周分布明显不同的是，其胸膜下不受累或极少累及。结节间距大致相等。
上图，小叶中心分布示意图。结节位于次级肺小叶中央，可累及支气管或肺动脉，相应肺小叶间隔及胸膜下无结节。
上图，另一个小叶中心分布示意图。
上图，过敏性肺泡炎所见的弥漫小叶中心磨玻璃结节，边界模糊。大部分结节与胸膜表面有一定距离，表现为弧形透露线（红箭）。
上图，误吸性细支气管炎患者，CT 图像显示下叶后部分布为主小叶中央结节，可见局部融合，大部分结节不累及胸膜下区和叶间裂。
上图，细菌性支气管肺炎。肺内多发模糊结节明显与小气道关系密切，且伴有相应支气管壁增厚，这是典型的气道病变。
4.树芽征、腺泡结节
树芽征：是小叶中央结节及分支状阴影构成，与树芽相似，因此叫“树芽征”。其形成机制为：小叶中心细支气管粘液嵌塞以及扩张、增厚的细支气管壁形成树枝，而细支气管周围炎症或纤维化、肺泡管及肺泡囊、肺泡内病理物质充填形成树芽。识别树芽征对于缩小疾病范围很重要，它几乎都是由于感染或误吸累及肺外周小呼吸道所致，最常见于细菌性和分枝杆菌感染。
腺泡结节：为实变的肺腺泡，一般为圆形或类圆形、边缘模糊的阴影，可为磨玻璃或部分实性，大小大约5-8mm。
树芽征的芽和腺泡结节都属于小叶中心结节范畴，影像上他们有自己的特点。
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上图，树芽征示意图。
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上图，感染性细支气管炎，典型树芽征表现，胸膜下和小叶间隔上是没有病灶的。
上图感染性病变，多发腺泡结节。
四.诊断思路
对于肺内多发结节性病变，首先判断有无胸膜下分布，如无，判断为小叶中心性可能性大，如有，则可能为随机分布或淋巴管周分布，此时再判断结节是弥漫分布还是局灶性、簇状分布，重点观察中轴间质、叶间裂上有无弥漫结节或增厚等，对于结节的判断极为重要。
最后来一张总结性示意图：
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