肾上腺脑白质营养不良
影像表现
遗传性脑白质营养不良（inherited ieukody-strophies，IL）是一组由于细胞酶缺乏导致髓鞘形成、维持和分解异常的进行性疾病。IL的临床和影像表现多种多样，并且各型间有交叉，常导致诊断延迟。
白质信号异常是IL最常见的影像表现，有助于临床上IL疑诊病例的确诊，但缺乏诊断特异性。肾上腺脑白质营养不良（adrenoleuko-dystrophy，ALD）是其中具有特征性MRI影像表现的特殊类型。典型的X连锁ALD占所有病例的50%～60%，其致病基因ABCD1位于Xq28染色体，可有300种不同的突变。本病多于2-12岁起病，早期多累及脑胼胝体压部（图1）。随后病变扩散至围三角区白质、穹窿、视觉、听觉传导通路和皮质脊髓束，而皮质下U形纤维免于受累（图2）。脱髓鞘改变向前、外发展，累及大部分脑白质，尤其是在最严重的儿童期发病类型。增强扫描后病变周边强化，提示处于活动期。在ALD中，MR波谱表现为NAA波谱降低，包括在形态正常的白质区域，以及Cho、Ins波谱显著增高，Lac波峰增高。在炎性反应活跃期，DTI表现为弥散受限及部分各向异性指数（FA）降低，同样见于形态正常的白质区域。
重点提示
肾上腺脊髓神经病（adrenomyeloneuropathy，AMN）属于ALD中成年发病的轻度脊髓小脑亚型，主要累及皮质脊髓束（图3）、脊髓小脑束、脊髓和小脑，累及大脑白质的仅占20%。20%～50%的女性杂合子基因携带者表现出类似AMN的神经功能障碍（图43-4），但此类患者发病年龄更晚（平均35岁），症状严重程度轻于男性患者。与儿童相比，成年人临床症状和MRI异常表现进展更缓慢。
Lose等对206例患X连锁ALD的2-74岁男性儿童和成年人进行了研究，对140例患者进行了MRI的随访，并根据初始T2高信号的解剖位置提出了疾病的5种亚型（表1）。X连锁ALD患者的MRI影像发展取决于患者的年龄、初始MRI影像严重程度评分和病变的解剖位置。这些信息可用于预测疾病病程，有助于筛选出适于进行骨髓移植治疗（bone marrow transplant，BMT）和造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）的患者，前者可稳定脱髓鞘病变进展，后者可终止有大脑炎性反应患者的疾病进展。
表1 X连锁ALD的5种亚型
亚型一 儿童：顶枕区白质（如增强扫描强化及早期MRI异常，则病情进展迅速）
亚型二 青少年：额叶白质（早期MRI异常，病情进展迅速）
亚型三 成年人：皮质脊髓束（MRI异常表现进展缓慢）
亚型四 青少年：小脑白质（MRI异常表现进展缓慢）
亚型五 儿童：顶枕区伴额叶白质（MRI异常表现进展较快）
典型临床表现
典型的X连锁ALD主要见于男孩。在出现神经症状前，患者可表现出由肾上腺功能不全引起的皮肤棕色色素沉着。轻型可表现为学习困难、注意力缺陷多动障碍、步态障碍和视力受损。严重者可出现急性发作的癫癇和肾性脑病。青年AMN患者的主要表现为失禁、进行性下肢瘫痪、阳萎、步态障碍和构音障碍。
鉴别诊断
AMN是轻型ALD，常于14-60岁发病，占所有ALD患者的20%～25%（图3）。20%～25%杂合子女性可发展成类似AMN综合征，但病情较轻，导致临床未发现、影像未诊断及患者未治疗。发病年龄为8-75岁，平均43岁。在一项纳入了76例患者的系列研究中，30%的患者MRI有异常表现，表现可以从单纯累及皮质脊髓束（图4）到融合性弥散T2高信号伴大脑显著萎缩。
在早发的过氧化物酶病中，如泽韦格综合征（zellweger syndrome，ZS）、新生儿肾上腺脑白质营养不良（neonatal adrenoleukodystrophy，NALD）和婴儿期雷夫叙姆病（infantile Refsum disease，IRD），T2信号异常可见于齿状核、小脑上脚、脑干、丘脑和顶枕区白质。额叶白质异常是Alexander病的特征性表现，而幕上白质异常则更可能见于异染性脑白质营养不良。
教学要点
不同于其他IL，ALD表现出一组特异的白质改变，有助于诊断和指导治疗。典型X连锁ALD影像上表现出胼胝体压部至顶枕围三角区白质的融合性T2、FLAIR高信号。脑白质营养不良患者应常规进行增强扫描，来检测强化的病灶边缘。当患者，特别是成年男性和发病率更低的杂合子女性，表现出对称性皮质脊髓束信号异常时，应考虑非典型AMN。
图1 12岁X连锁ALD男性患者，初诊为注意力缺陷多动障碍和学习困难。（A）轴位CT平扫示胼胝体压部低密度影（短箭）；（B）轴位FLAIR示胼胝体压部高信号（短箭）
图2 8岁X连锁ALD男性患儿，伴癫痫和视力损害。（A）轴位FLAIR示双侧顶枕围三角区白质（短箭）及胼胝体压部、穹窿柱（长箭）融合性高信号；（B）MRI轴位T2WI示双侧顶枕区白质融合性高信号（短箭），皮质下U形纤维免于受累；（C）MRI增强扫描T1WI示双侧顶枕区白质融合性高信号（短箭），病变周边轻微强化
图3 14岁男性AMN患儿。有步态共济失调与双侧运动障碍。（A-C）MRI轴位T2WI示双侧内囊后肢、大脑脚、中脑及皮质脊髓束高信号（短箭）
图4 24岁女性AMN患者。表现为构音障碍和进行性四肢瘫。MRI轴位T2WI（A）和冠状位T2WI；（B）示内囊膝部和后肢双侧对称性T2高信号，侵及大脑脚（A-B.短箭）
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
