农历七月初七
2023年8月22日
01 病例资料
02 精彩发言
刘波:
中年男性，急性发病，高热40°。白细胞26.32，钾钠钙氯减低；血糖增高，肝功能损害；D2聚体增高；双肺外周带见多发结节状密度增高影，部分可见空洞，与血管关系密切，3天复查空洞明显进展；常规考虑脓毒性栓子，肺克可能大；金葡杀白细胞。
洪乔艾:
静脉血糖7.5mmol/L,考虑存在糖尿病基础；急性起病，畏寒、高热7天，外周血白细胞、中性粒细胞显著升高，考虑细菌感染；CT提示双肺随机分布多发结节，外围优势，左下背段结节反晕征，考虑脓毒性肺栓塞；病史未提供外伤史、不安全注射史、慢性开放伤口病史，病原考虑高毒力肺炎克雷伯菌。
宇宙:
两肺多发结节、空洞，胸膜下分布为主，左肺下叶背段结节反晕征，变化快，考虑肺克>金葡，鉴别毛霉。
空格:
男，43 岁，糖尿病基础。高热、乏力、消化道症状、低氧，重症肺炎没问题 。 病原体，四大金刚中选。 感觉选哪种都不典型，有2哪种都有点像，又是治疗过的病人。抗感染无好转，要么耐药？抗菌谱未覆盖？真菌？阴性杆菌感觉crp高的又不太够 影像特征：1.高张力薄壁空洞 2.反晕征 3.洞壁毛糙 丝丝拉拉的感觉不是很到位 4.3天后新出病灶似乎稠厚磨玻璃的感觉 5.空洞内有伪足,综合 :肺克》 毛霉。
穿越七海的风:
男性患者，发热，多发胸膜下结节，进展坏死空洞形成，血糖高，考虑SPE，金葡，肺克。
飞鹰行动:
糖尿病病史，发热，双肺多发结节，内见空洞及洞丝，考虑毛霉菌感染，鉴别诊断金黄色葡萄球菌感染，曲霉菌感染，肺克。
丽:
发热，血糖高，血像明显升高，双肺多发结节影，边缘模糊，胸膜下为主，短期复查出现空洞，考虑感染性病变，金葡，鉴别肺克。
THINKER:
影像多发结节丶胸膜下反晕，短期出洞，二聚体上升，农民是否有因工作引起的皮肤破损，考虑：金葡引起的脓毒肺栓塞。
若晗:
血像↑，发热，血糖高，三天后复查，左下肺空洞改变，结合其它结节改变！考虑金葡菌伴脓毒性肺栓塞可能。
了:
中年男性，发热，咳嗽，血糖偏高，白细胞总数高，胸部CT双肺硬膜下实变影，可见空洞，3天后复查病灶较前增大，空洞较前变大，内可见虫蚀样，密度偏低，考虑感染性病变，肺克。
流心明智:
男，46，畏寒、发热7天。血像高，D2聚体增高。胸部CT：双肺多发结节状密度增高影，胸膜下分布为主，部分见空洞，滋养血管征，3天空洞明显进展；考虑SPE，金葡？肺克？鉴别毛霉、血管炎等。
放射线:
双肺胸膜下多发斑片影，左肺下叶病灶呈反晕征，3天后复查明显进展，左肺出现空洞样改变，临床畏寒、高热，白细胞、中性粒细胞显著升高，糖尿病，考虑脓毒性肺栓塞，肺克＞金葡。
꧁༺༽༾ཊ天涯ཏ༿༼༻꧂:
发热，白细胞高，糖尿病，病变内见空洞样改变，复查增大，总体考虑感染性病变，肺克、金葡？鉴别毛霉。
衡妈
中年男性发热入院，感染指标明显升高，D2聚体升高，血糖升高，两肺多发不均质实变影，部分伴磨玻璃晕，部分形成反晕征（中心低周围实），短期复查进展，形成空洞，腔内有残余，考虑细菌血源性感染，脓毒栓子，肺克可能，鉴别金葡菌感染、毛霉菌。
良孑:
急性起病，糖尿病史，炎性标志物升高，两肺多发结节，结节边缘见晕征，短期复查结节增大，坏死空洞内见粗分格，首选毛霉，其次肺克。
月亮圆了！:
中年男性，高热。白细胞26.32，钾钠钙氯减低；血糖增高；双肺外周带见多发结节状密度增高影，可见空洞，，空洞明显进展；SPE，肺克可能大。
摘星空竹子:
两肺多发大小不等伴空洞，以胸膜下分布为主，脓毒性肺栓塞，考虑金葡或肺克。
mary:
青壮年男性，高热，血糖高，电解质紊乱，d二聚体高，白细胞及中性粒明显升高，两肺内散在分布密度增高结节灶，部分结节灶内有空洞，脓毒性肺栓塞，肺克或金葡可能性大。
宇宙:
两肺多发结节、空洞，胸膜下分布为主，左肺下叶背段结节反晕征，变化快，考虑肺克>金葡，鉴别毛霉。
仲夏:
中年男性，发热，糖尿病病史，血象高，两肺胸膜下多发大小不等的空洞结节，3天后病灶发展迅速，考虑脓毒性肺栓塞，肺克，金葡菌感染。
Justhink:
有感染中毒症状，有糖尿病基础疾病，血象高，胸部CT双肺多发团片影，部分伴有空洞，胸膜下为主，脓毒性肺栓塞，肺克＞金葡。
童话伊语:
重症感染，支持考虑肺克可能性大，鉴别侵袭性曲霉或毛霉。
stone:
中年男性，急性起病，高热，wbc、n、C反应蛋白，均升高，血糖升高，碱中毒，低蛋白血症，二聚体升高。影像:胸膜下分布为主结节、团状高密度，反晕，进展迅速，薄壁空洞(空洞内似有少许液化)。金葡:病情快，易形成脓肿，边界模糊;肺克:白蛋白减低，实变-反晕-空洞-液化；结核:短期变化快，不支持；曲霉:可引起血管阻塞梗死，d二聚体升高，但嗜酸减低不支持；奴卡:农民、低蛋白血症、可形成空洞。考虑:肺克>金葡>奴卡>曲霉。
薛廷:
中年男性，7 天前出现畏寒，发热，最高体温40度，无其他明显症状，血常规提示白细胞，中性粒细胞，crp明显增高，淋巴细胞显著降低，淋巴细胞为什么这么低？电解质紊乱，呼吸性碱中毒，低蛋白血症，d二聚体明显升高。ct提示双肺多发结节，左肺为主，不规则空洞，胸膜黏连。初步诊断。感染性疾病(肺克？)鉴别诊断:金葡，曲霉，结核，脓毒症拴子。
周宇元-九江学院附属医院影像科:
白细胞，中性粒细胞，D2聚体明显升高，双肺外带多发病灶，小的空泡，大的反晕征，变化快，3天后多发空洞，血糖也高，考虑脓毒肺栓塞，金葡菌或肺克可能。
songml:
46岁男，畏寒发热7天，炎性指标明显增高。双肺散在斑片状结节状影，部分位于胸膜下，可见空洞，内壁欠光滑，抗炎治疗后有进展。考虑感染性病变，肺克、金葡鉴别。
冰柠雨露:
感染性病变。右肺的小空洞像是金葡菌感染，左肺反晕，三天后复查，左肺病灶出现空洞，洞内壁毛糙，像是曲霉菌感染？
kunwei li 李坤炜:
农民，高热，血象极高，血糖高；双肺多发结节伴空洞/空腔，进行性发展，胸膜下分布。考虑SPE，金葡可能性大，其次肺克
俏麦爸:
有基础疾病伴高热，双肺多发团片影伴虫蚀样空洞，以胸膜下分布为主，考虑金葡或肺克。
段建民:
老年男性发热，炎症指标及白细胞显著增高，血糖增高，蛋白偏低，电解质紊乱，胸部CT双肺多发。团片状密度影有反晕征，首先考虑血液播散性肺部感染，治疗后，病变内出现空洞并有拉丝表现，考虑化脓性的细菌血流播散。肺炎克雷伯菌感染。
谢加平:
中年男性，两肺叶外周及胸膜下结节，多发，非随机分布，部分坏死空洞，三天复查，结节增多，胸膜下分布为主，血行感染特点，临床感染性休克表现，革兰氏阴性杆菌，支持肺炎克雷伯杆血行感染，同时注意肝脏有无急性脓肿包块影像？
03 检查结果
说在后面的话
影像与临床：
1.中年男性患者，畏寒发热起病，高热，起病急
白细胞等炎性指标显著增高。血糖高。
2.双肺多发实性密度小片状影，随机分布，左肺病灶边界相对清楚，坏死液化明显。未见钙化及树芽征。
4.三天复查病灶明显增大增多，未见薄壁气囊。
5.双侧胸腔未见明显积液。本例未提供上腹部断面图像。
综合分析：
1.患者高热，起病急，白细胞等炎性指标显著增高，影像两肺随机分布片状影及结节影，有液化坏死，较为符合感染性病变-脓毒血症。
影像变化迅速，没有树芽征，没有钙化等，不符合结核等病变。
2.糖尿病基础，化脓性感染，较为常见的是肺炎克雷伯杆菌及金葡菌感染。
3.来自肝脏感染病病变（脓肿）对于肠道来源的G-菌，如肺炎克雷伯杆菌或大肠癌细菌感染有提示意义。本例未提供。
4.本例两肺病灶未显示多发薄壁气囊，部分病灶边界较清楚，脓腔内少液平，未出现脓胸等，并非典型金葡脓毒性肺炎影像学表现，不除外前期抗生素覆盖相关。
04 知识拓展
一、概述：
金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)是一种革兰阳性球菌，需氧或兼性厌氧，直径0.5～1.5μm，呈葡萄串状排列，无芽孢、无鞭毛，体外培养时一般不形成荚膜，但少数菌株的细胞壁外层可见有荚膜样黏液物质。其在呼吸道既可无症状定植，亦可引起重症肺炎，结果取决于病人、环境和细菌三者之间的相互影响。
金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcus aureus pneumonia)是由金黄色葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部感染。好发人群为婴幼儿、儿童、老年人、皮肤脓疱、严重烧伤、外伤、外科手术后、静脉插管、呼吸机治疗及糖尿病、经静脉注射吸毒、恶性肿瘤、长期大量激素治疗等免疫功能受损病人。
二、分类
根据感染途径，金黄色葡萄球菌肺炎可分为原发性（吸入性）肺炎和继发性（血源性）肺炎。
三、临床表现
金黄色葡萄球菌肺炎临床症状轻重不一，轻者可出现流感样前驱症状、畏寒高热、咳嗽、咳黄色或棕色脓痰、胸膜炎性胸痛、胃肠道症状、皮疹等，重者可出现咯血、神志模糊、ARDS、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。
1.急性起病，血源性金葡菌肺炎常有皮肤疖痈史、皮肤粘膜破损、烧伤等感染史，可有明显的胸痛、呼吸困难、寒战,可出现心悸、心功能不全的表现。
2.通常全身中毒的症状比较突出:急性高热、体温高达39°C-40°C,呈稽留热型，衰弱、乏力、大汗、全身关节肌肉酸痛。伴咳痰，由咳黄脓痰演变为咳脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味。胸痛和呼吸困难进行性加重，发绀，严重者出现呼吸窘迫和血压下降，少尿等循环衰竭的表现。
3.血行播散者早期以中毒性表现为主，呼吸道的症状不明显,与严重的全身中毒症状不相称。
4.社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎，75%患者发病前有流感样症状，患者很快出现比较严重的症状，包括咯血、白细胞减少和CRP升高(>350mg/ml)，肺部CT显示多叶性的空洞和肺泡的浸润阴影。
四、影像学表现
疾病早期CT改变不明显。仅有小片状肺部浸润。病变发展极快。出现大叶性炎症改变或肺段性浸润，常以双下肺野多见。随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区，并可发展为肺脓肿。
肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同类型后不同病期以不同的组合表现。多发性小脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为婴幼儿金黄色葡萄球菌肺炎的特征。且早期临床表现与胸部CT表现不一致，即临床症状已很严重，而肺部CT表现不明显。但病变发展极快，可于数小时发展为多发性肺脓肿、肺气囊肿、脓胸，并可产生张力性气胸、纵隔气肿。金黄色葡萄球菌肺炎的另一特征呈迁徙性，当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈。血源性葡萄球菌肺炎早期在双肺的周边部出现大小不一的斑片状或团块状阴影，边缘模糊，直径为1~3cm，有时类似于转移性肺癌，随病变发展，病灶周围出现肺气囊肿，并迅速发展成肺脓肿。
主要有以下两种特性：
1.影像学示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，典型患者可形成空洞，其中有单个或多发的液气囊腔。
2.影像学另一特征是游走性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或容易变化：很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，大多约2～4周后病变完全消失。
编辑：龚子龙
审校：李 伟 徐 晓
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