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最近支原体非常热，相比大家工作中都遇到了不少。支原体肺炎影像还是比较有特点的，如果我们相对熟悉的话是可以做出诊断的，那么支原体肺炎影像怎么诊断呢？由浅入深我给大家备了两个课件，耐心学完基本上对于支原体肺炎的影像诊断手到擒来。
以下课件由影像汇公众号整理，来源于肺部影像联盟授权发送，请勿私自转载！
1
我们今天从一个病例入手，先看病例一
男,6岁2月
主诉：发热、咳嗽6天。2023年05月21日入院
现病史：患儿父母代诉患儿于6天前无明显诱因下出现发热，热峰值为39.9℃，发热间隔时间6-8小时，发热时有头痛症状，热退后头痛缓解，伴阵发性1-2声咳嗽，初为干咳，无痰，有流清涕
甲型、乙型流感病毒抗原阴性。
5.22
大家从临床病史+实验室检查+CT影像分析
答：临床病史：儿童，发热、咳嗽6天，热峰值为39.9℃，初为干咳，无痰
实验室检查：炎性指标正常，淋巴细胞正常，甲型、乙型流感病毒抗原阴性
CT影像表现：支气管管壁增厚+磨玻璃影+树雾+多叶段实变（支气管肺炎）
儿童，急性病程，干咳无痰，发热，血象白细胞正常，CRP正常，右肺上叶沿支气管分布大片实变影，支气管壁增厚，右肺下叶沿支气管分布树芽征，树雾征，支气管壁增厚，考虑支原体肺炎。
这是典型的支原体肺炎。
支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染。由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“非典型肺炎”。
最近的一项包括亚洲地区在内的全球性社区获得性肺炎（CAP）病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占 CAP 的 12%，在所有非典型病原体感染所导致的 CAP 中所占的比例超过了 50%。说明肺炎支原体感染很常见。接下来我们简单讲一下支原体肺炎的发病机理及病理变化。
唐绍宏老师针对支原体肺炎特殊的特点总结的几个秘籍，助大家更好诊断支原体肺炎。
秘籍1：常出现集中发病，可传染。
支原体肺炎主要经飞沫传播，儿童和青年发病率较高，秋、冬季节发病较多，通常为散发性，偶尔流行。容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境、常见家庭成员间集中发病。
秘籍2：临床症状和体征比较特殊
肺炎支原体感染人体后，经过 1~3 周的潜伏期，继而出现症状，但约 1/3 的病例也可无症状。典型表现为阵发性刺激性干咳，夜间为重，常持续 4 周以上，多伴有显著咽痛，偶有痰中带血。
肺部阳性体征较少（多为咽部及耳鼓膜充血）；同时，肺炎支原体被公认为可引起广泛的肺外表现，可以影响到几乎每一个器官。以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。
秘籍3：化验检查比较特殊
支原体肺炎的血常规 WBC 绝大多数正常，中性粒细胞正常，淋巴细胞正常（即使是老年人也正常），单核细胞轻微增高比较常见，CRP 轻微升高、PCT 正常或极轻微升高（< 1）。肺炎支原体抗体 IgM、IgG 增高有诊断意义。
秘籍4：影像表现比较特殊
影像表现一：支气管壁光滑均匀增厚（支气管炎）
影像表现二：树雾征（周围间质炎症）
影像表现三：树芽影。
影像表现四：实变影。
14 岁男孩，发热咳嗽 5 天。支原体肺炎的病灶无论实变还是磨玻璃结节，始终位于支气管周围，随着时间延长，实变内支气管通气征消失。
本例左肺上叶能判断支气管肺炎，再进一步判断微生物有困难，但右肺下叶背段就提示支原体肺炎（支气管管壁均匀光滑增厚、以及周围磨玻璃结节）。
影像表现五：病灶往往从肺门向肺野延续（病灶位于支气管周围的缘故）。
影像表现六：阴刻样反晕征：目前只见于支原体肺炎。（唐老师独门秘籍）解释：外周高密度影与内部低密度影界限非常清楚，如同刀刻，整体上如同雕刻中的阴刻。
男，17 岁，发热、咳嗽 4 天，于 2018-11-26 就诊，血常规正常。支原体抗体 1：640。左肺下叶病灶呈阴刻样反晕征。
男，25 岁，高热咳嗽 5 天，无痰，血常规正常，1 周后支原体抗体 IgM 1:320。左肺下叶病灶呈阴刻样反晕征。
支原体肺炎，支气管壁增厚，树雾，腺泡结节，右下肺红色圈圈阴刻样反晕征
影像表现七：中老年人支原体肺炎的影像表现：轻度纤维化。
女，63 岁，发热 6 天，血常规正常，淋巴细胞绝对值 1.74 × 10^9/L，影像表现：支气管肺炎的实变 + 纤维化 + 支气管壁光滑均匀增厚。
女，64 岁，发热近 2 周，最高体温 38.4°C，血常规正常，淋巴细胞绝对值 1.47 × 10^9/L。影像表现：支气管肺炎的磨玻璃影 + 纤维化 + 病灶从肺门向肺野延续。
2
病例2 男，4岁2月
主诉：咳嗽10天
现病史：患儿于10天前无明显诱因下出现咳嗽，初不剧烈，为阵发性5-6声咳，伴痰响，病初有发热，热程3天，最高体温38.9℃，热峰2次/天，有流鼻血2次，每次量少，予填塞后能止血
5.24
5.31
5.31
这个病人5月24日检查支原体抗体阴性及支原体滴度小于1:40。7天之后5月31日复查支原体抗体阳性和抗体滴度大于1:320。由此我们探讨一下支原体抗体IgM、IgG定性检查和支原体抗体滴度定量检测。
大家知道支原体抗体检测最佳时间是什么时候吗？
于老师课件里提到支原体抗体最佳时间在发病10天检测。
支原体感染后，体内会产生多种抗体，随着感染时间变化可检测到抗体种类不同，目前血清学常检查的通过检测IgM、IgG来协助诊断支原体感染，特异性IgM抗体一般在初次感染1周内升高，2-3周达到高峰，4周下降，2-3月降至最低，有时可持续数月或数年；特异性IgG较IgM出现晚，一般于感染后14天左右出现，可持续2个月-1年不等。
如IgM阴性及抗体滴度不高，不能否定支原体感染，因为发病时间较短，如果临床症状与CT影像表现符合支原体感染，看择期复查抗体；单次测定IgM阳性对诊断支原体的近期感染有价值，单份血清抗体滴度≥1:160作为近期或急性期感染的诊断标准；恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为支原体感染。
儿童，如果碰到简单典型的相信群里的各位老师还是都会秒杀的。
上面许多病例都是儿童的。
3
病例3
病例四
病例3.4也是比较典型的支原体肺炎病例。是青年的，大家再看一下加深一下印象，各位老师自己看，不用发言。大家也可以后面回去看一下，
4
老年女性，间断咳嗽、咳痰、发热，有接触呼吸道感染病史（具有传染性），血常规及自身免疫抗体系列正常
CT：双肺多发叶段外周分布的磨玻璃，边缘模糊，支气管壁未见明显增厚，局部可见阴刻反晕征
中年女性，发热伴干咳，发热39.5°，白细胞正常，淋巴细胞减低，中性粒细胞升高。这个结果是呼吸道合胞病毒，CT表现其实和支原体肺炎没有差异，但是化验淋巴细胞偏低支持病毒
5
病例7
男，3岁9月，于2023年05月28日入院
主诉：发热、咳嗽6天。
现病史：患儿父亲代诉患儿于6天前无明显诱因下出现发热，热峰38.7℃，咳嗽，病初为1-2声咳，干咳，流涕，有咽痛，无寒战，无肌痛、腹泻、结膜炎等不适
2023-05-23血常规：白细胞14.4*10^9/L↑，血红蛋白127g/l，血小板311*10^9/L，淋巴细胞百分率20.3%↓，中性粒细胞百分率64.7%，超敏C反应蛋白7.84mg/L，甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性
2023-05-27血常规：白细胞9.67*10^9/L↑，血红蛋白120g/l，血小板286*10^9/L，淋巴细胞百分率25.1%↓，中性粒细胞百分率58.8%，超敏C反应蛋白7.47mg/L，抗链球菌溶血素O未见异常，
5.28
5.30CT
幼儿，发热咳嗽，发热38.7°，干咳，流涕，有咽痛，多次复查血常规白细胞升高，有2次淋巴细胞减低。
CT影像：支气管壁增厚+叶段分布的实变+GGO+腺泡结节。
结果：呼吸道合胞病毒 CT表现和支原体肺炎相似。
这个白细胞很高，是不是混合了其他感染？有些儿童都是混合感染。所以感染有时候不能一锤定音。
肺炎支原体（MP）感染容易引起塑性支气管炎，进展重症肺炎，比较罕见，CT主要就是表现支气管黏液栓引起的肺不张表现，临床就会及时用纤维支气管镜。
支原体（MP）感染引起塑性支气管炎（PB）的病理机制：MP感染后可直接黏附于呼吸道上皮，通过细胞毒素作用造成呼吸道上皮直接损伤，也可通过免疫机制引起损伤。MP感染后血清总IgE水平增高，导致炎性介质释放增多，引起支气管平滑肌痉挛，同时在炎性细胞与介质的作用下，支气管壁增厚，管腔炎性狭窄，毛细血管通透性增加，腺体分泌增多，混合脱落上皮、多核白细胞等在支气管腔内聚集，MP感染后同时诱发血清D-二聚体水平升高使机体处于高凝状态，这些都是与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志；MP感染后的炎症反应是发生肺炎后呼吸道腺体分泌增多、堵塞及PB产生的重要病理机制，单纯痰栓堵塞可能是肺炎后PB形成的早期阶段，也可以说是肺炎后PB 形成过程的一部分，如没有合理的干预治疗发展为PB的可能性也不可排除。
唐老师说过支原体通过顶端结构，吸附在呼吸道纤毛上皮细胞上，释放过氧化氢及ARDS毒素，使支气管壁增厚，通过固有层的免疫反应，出现支气管周围的磨玻璃影，这个时候是黏膜相关淋巴细胞参与；当支气管堵塞以及肺泡实变时，中性粒细胞参与，估计是有细菌感染，因为支原体没有细胞壁，理论上是不引来中性粒细胞的。
关键词：
1.儿童——儿童常见，可集群发病，其次老年患者，青壮年相对少见。
2.炎性指标——WBC等炎性指标常常不高。
3.散在——多结节、多片影，但有沿增厚支气管旁簇状分布趋势。
4.浅淡——结节影也好，树芽征也好，整体相对浅淡柔和，有别于结核灶那些硬朗的树芽。反晕病灶也缺乏结核间质浸润的那种颗粒感。
5.树雾征——“薄雾笼罩枯树枝”此之谓！
¢临床上特点：
¢¢1.临床轻，影像重。（一般细菌性肺炎、病毒性肺炎影像与临床应该比较同步）。
¢¢2.此起彼伏（有的病灶消失，有的病灶长出来了）。
¢¢3.病程较长，常规抗炎效果不佳。
¢影像学特点：
¢1、病灶沿支气管分布为主，支气管壁增厚、支气管周围炎。
¢2、腺泡结节、树芽征、树雾征。
¢3、结节融合，大片实变，部分边缘收缩，内可以有含气支气管征，也可以完全实变。
¢4、分布上较广泛，不局限于下叶。
¢5、部分病例可以有淋巴结肿大、胸水、肺气肿、肺不张。
END
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