肘关节肱骨外上髁炎

解剖：前臂桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌及部分旋后肌近端共同构成伸肌总腱，附着于肱骨远端外侧的局部隆起即肱骨外上髁，功能是伸腕、伸指和前臂旋后。

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis ofhumer)是涉及起始点位于肱骨外上髁的伸肌/旋后肌群的过度使用性慢性损伤引起以肘外侧部疼痛为主的一种疾病。该病在网球运动员中十分常见，因而又称为网球肘(tennis elbow).但在日常生活中非运动员也非常多见。近年来研究发现，在骨外上髁炎患者的桡侧腕短伸肌腱组织中发现了凋亡细胞和自噬细胞，证实其病理变化是正常胶原结构被纤维细胞侵人、破坏并形成肉芽组织，导致肌腱组织的退变，并没有炎症细胞的浸润，因此“肱骨外上髁炎”实质上没有炎症过程，称为“肘关节外侧腱病”(lateral elbow tendinopathy)更为准确。该病是肘部疼痛的最常见原因，据报道人群患病率为1%~ 3%。桡侧腕短伸肌腱位于伸肌总腱的前份和深面，最容易受累，其次是指总伸肌腱，其他肌腱受累较少。

(一)病因

前臂过度旋前或旋后时，屈伸腕、握拳等主被动牵拉伸肌的动作会对肱骨外上髁伸肌总肌腱附着处产生较大的牵拉和张力，长期反复运动、过度使用和对组织的应力引起局部肌腱的慢性微损伤，进而发展为肌腱小的细微撕裂在并未完全愈合时又反复损伤，最终导致肌腱退变磨损，进一步可发展为撕裂。可能会增加患本病风险的因素包括:①年龄，网球肘可影响各个年龄段的人，但最常见于30~50岁的成年人;②职业，从事涉及反复旋转前臂和伸屈腕肘关节运动工作的人更容易出现，如木工、水管工、画家、木匠、屠夫和厨师等;③运动参与者，运动员，特别是球拍类运动员更容易患病，约1/3的业余网球运动员会罹患网球肘。此外，外伤(以直接撞击肘部的形式导致肌腱肿胀)也会导致网球肘。基因研究发现COL5A1基因的BsIUI和DpnⅡ变体是肱骨外上髁炎的危险因素，携带BstUIA1和DpnⅡ B2等位基因的人群更容易患上肱骨外上髁炎。

(二)临床表现

肱骨外上髁炎男女发病率无差异，常见于30~50岁成年人。最主要表现为肘关节外侧疼痛或烧灼痛早期休息后缓解，以后疼痛为持续性。在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物，严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。疼痛起始于肘部，可向前臂蔓延，局部无红肿。肘关节活动一般不受影响。体格检查在肱骨外上髁区有明显的局限性压痛点，压痛可向格侧伸肌总腱方向扩散:特异性检查试验包括前臂伸肌牵拉试验(Mi1s征)阳性，前伸肌紧张试验阳性，抗阻伸腕试验阳性，Maudsley试验阳性。目前肱骨外上髁炎的诊断还是基于临床诊断，即根据问诊病史、临床症状结合体格检查相应的阳性体征进行诊断。但其缺点在于误诊率较高，也无法对肌腱损伤程度进行准确量化分级。

(三)分类和分级

Walz等在MRI上根据伸肌总腱退变和撕裂程度将外上髁炎分为轻、中、重三度。①轻度(肌腱变性或低级别部分撕裂):特征是肌腱增厚并内部信号强度增加，可有小的部分撕裂，深度小于肌腱厚度20%;②)中度(中级别部分撕裂):部分撕裂伴有肌腱变细和局部不连续，但未累及全层，深度累及肌腱厚度的20%~ 80%;③重度(高级别部分撕裂或全层撕裂):近乎完全(深度大于80%)和完全撕裂，可见液体信号充填在伸肌总腱与外上髁止点处的间隙内并将二者完全分开。还有学者根据肌腱撕裂是否累及肌腱宽度的50%将部分撕裂分为三级:①低级，低于50%的部分撕裂:2)中级，50%的部分撕裂:③高级，超过50%的部分撕裂。

(四)影像学表现

MRI是显示外上髁炎的最佳和最常用的影像学检查方法，高频超声也可使用，X线价值有限，CT很少运用。

1.X线和CT 大多数病例在X线和CT上呈阴性，其主要作用是排除撕脱骨折、关节炎和肿瘤等病变部分病例可表现为肱骨外上髁局部增生硬化、骨皮质增厚、边缘毛糙不光整;约25%的病例在肱骨外上髁旁软组织内可见钙化影，提示病情持久且顽因，并且要注意与外上髁撕脱性骨折鉴别。

2.MRI 可直接显示伸肌总腱的形态和信号，冠状位脂肪抑制PDWI或T2WI是最佳显示序列，结合横轴位和矢状位PDWI或T2WI观察。肌腱退变和撕裂的标志是形态异常和信号强度异常。①肌腱形态改变。主要表现为肌腱形态异常的增厚增粗，但边缘保持完整。伸肌总腱深面的桡侧腕短伸肌腱和桡侧副韧带间隙增宽。②肌腱信号异常:T1WI和T2WI正常肌腱的低信号消失，代之以不均匀高信号。MRI有上述二者表现即可诊断为肌腱病，但需要结合临床，如果患者临床没有症状时可能归因于亚临床诊断或早期的肌腱变性。③部分撕裂:病情进一步发展可引起肌腱撕裂，包括部分撕裂和完全撕裂。部分撕裂主要有两种表现形式:一种表现为部分撕裂累及肌腱边缘，MRI上表现为肌腱变细，边缘不完整，肌腱内信号较肌腱退变更高，呈确切的液体信号填充，以关节囊面即桡侧腕短伸肌腱附着处撕裂最常见;另一种撕裂为肌腱内的部分撕裂，表现为肌腱增粗，边缘保持完整，肌腱内部纤维中断不连续，局部也可见确切的液体信号填充。④完全撕裂:表现为肌腱完全断裂不连续，远端回缩，在肌腱残端与外上髁分离的间隙内可见确切的液体信号填充。⑤其他表现:还包括桡侧副韧带也可受累合并撕裂:肌腱附着部肱骨外上髁的骨髓水肿，附近的肌肉软组织肿胀;5%的病例可合并桡神经卡压。