MDT大咖秀 | 叶 健：多器官受累伴弥漫性肺泡出血

胸科之窗

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责任编辑：曾谊，张众慧

简要病史

☛ 患者男性，77 岁。

☛ 主诉：右下肢肿胀半月。

☛ 现病史：半月前患者无明显诱因下出现右下肢肿胀，无畏寒发热，无下肢疼痛，无活动障碍，无气促胸痛，社区医院予“爱脉朗”2片BID口服对症治疗，症状无明显好转，遂至我院就诊。

    既往50年吸烟史，每天1包，半年前已戒，半年前外伤后腰椎压缩性骨折后行腰椎成型术。

体格检查

☛ T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 140/87mmHg。

☛ 神志清，精神可，口唇无明显绀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

☛ 心率78次/分，P2无亢进，未及杂音，律齐，心界无扩大。

☛ 腹平软，肝脾肋下未及，右下肢中度肿胀，张力稍高，皮温正常，压痛±，两侧足背动脉搏动存在、对称。

实验室检查

☛ 血WBC 9.0×10^９/L，N 75.9％，E 1.0%，Hgb 110 g/L，Plt 125×10^９/L，CRP 42mg/L，ESR 31mm/h，血D-二聚体 0.40 mg/L；

☛ 血气 PH 7.430, Sa02 95%,  PaO2 75mmHg，PaCO2 35mmHg；

☛ 血CEA 3.41ug/L、NSE 8.4ug/L、Ca199、Ca242、PSA正常；

☛ 血免疫五项IgG 8.76g/L，IgA1.04g/L，IgM0.691g/L，补体C3 0.965g/L，补体C4 0.244g/L；

☛ 抗核抗体 1:100，抗ENA抗体及抗中性粒细胞抗体均正常，RF阴性；

☛ 尿常规正常。

肺功能

☛ 用力肺活量（FVC）2.60L，占预计值74%；

☛ 一秒量(FEV1)2.18L，占预计值84%；

☛ 一秒率(FEV1 /FVC%)84%；

☛ 一氧化碳弥散量占预计值%( DLCO% )  92%；

☛ 提示轻度限制性通气功能障碍。

病情变化

☛ 术后1周患者出现咯血痰，每天3-5口，总量约10ml

☛ 查体：口唇稍绀，两下肺可闻及湿罗音

☛ INR 2.8，血D-二聚体 0.30 mg/L

☛ 血气：PH 7.390，Sa02 91%，PaO2 63mmHg，PaCO2 43mmHg

☛ 血WBC 7.8×10９/L，N 72.8％，Hgb 105 g/L，Plt 150×10９/L，CRP 35mg/L，ESR 35mm/h

☛ 血PCT 0.06ng/ml，Ntpro-Bnp 350pg/ml

☛ 血Tspot阴性

☛ 王兴龙（商丘市一院放射科）：该患表现为多系统受累。两肺间质性病变，胰尾局限性肿大，右侧髂血管及输尿管周围软组织包裹所致狭窄，是否与腹膜后纤维化或动脉炎相关？PET/CT显示全身多结区（以两侧锁骨区、纵隔、肝门区及右髂血管周围为著）组织高摄取，多发性淋巴结肿大。一个或多个器官及组织肿胀增大，似肿瘤性，诊断需考虑lgG4相关性疾病，鉴别淋巴瘤。

☛ 赵亚东（大连医科大学附属一院）：老年男性，右髂静脉血管受累 ，肺部间质改变，胰腺弥漫增大，淋巴结增大。肺内的间质改变主要集中在下肺，还有背部，呈弥漫性的磨玻璃影，下肺静脉明显增粗，考虑肺静脉闭塞性疾病（PVOD）不能除外，但总的基础疾病需要考虑自身免疫性疾病，igG4相关性疾病,白塞氏病等。

☛ 卜学勇（深圳龙岗区妇幼放射科）：患者肺尖部以右肺为主可见慢性炎症引起的肺纤维化不排除既往感染过结核，中下肺间质性改变更符合NSIP，肺底部有些实变，考虑感染继发的机化性肺炎  胰腺弥漫性肿大，PET-CT高摄取，胰尾部膨大，未见明确占位性病变，髂静脉狭窄，呈静脉炎表现，腹膜后包块，包饶血管与输尿管，考虑腹膜后纤维化可能。总体考虑IgG4。PVOD不太像，没有明显的小叶间隔增厚，而且缺少明确的肺动脉高压表现。

☛ 路希维（大连市结核病医院）：肺部表现双下肺磨玻璃密度影和含气腔影（不似典型蜂窝征；没有明确的壁，囊定义也不足），伴间隔间质增厚，肺底多发融合性肺实变，不符合UIP和NSIP典型表现。患者有咯血症状，支气管镜检查提示弥漫性出血（DAH)，双下肺见磨玻璃影和实变可能与出血有关。至于出血原因可能与手术后应用抗凝剂有关。

同时患者存在多系统病变的基础，胰腺病变，疑似腹膜后纤维化压迫输尿管，导致下端扩张，周身淋巴结肿大等，需要考虑IgG4相关性疾病可能。IgG4闭塞性静脉炎和大动脉炎多见。本例髂静脉狭窄可能为闭塞性静脉表现。IgG4肺内闭塞性小动脉炎多见但发生DAH少见。本例DAH可能为综合因素作用的结果。

☛ 卜学勇（深圳龙岗区妇幼放射科）：肺泡内见弥漫性出血，与影像学特征相符，如上图所述引起肺泡出血的疾病很多见，病理见含铁血黄素的吞噬细胞本身并不具有特异性，如果结合肺部的影像学表现和咯血，诊断还需要考虑MPA的可能。ANCA阴性不能排除ANCA相关血管炎，在AAV中ANCA阳性率不是很高，GPA的阳性率不过70%左右，平台前不久还报道过ANCA阴性的血管炎的病例。另外IgG4相关性肺病也是可以引起咯血的。影像上不支持igG4-RD的是胰腺的包膜未见明显增厚，未见“胶囊征”。

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)是自2003年后新提出的一组疾病，其发现源自对于自身免疫性胰腺炎(AIP)的认识过程。随着对AIP认识的深入，发现此类患者常存在胰腺外多器官受累，如胆管、肝脏、腮腺(Mikulicz病)、肾脏、腹主动脉及腹膜后、肺脏、淋巴结等可出现类似AIP的病理改变，即大量IgG4高表达的浆细胞浸润伴随纤维化。2004年Taniguchi等首次报道了一例AIP患者同时伴有间质性肺炎的病例。IgG4-RD是一种正在演进中的综合征。

IgG4发病机制

IgG4是浆细胞分泌的γ免疫球蛋白(IgG)的一种亚型，常在过敏反应或慢性炎症刺激时升高，但它不能激活补体或效应细胞，因此研究者多认为IgG4是一种抗炎免疫球蛋白。然而关于IgG-RD的发病机制，目前所知甚少。IgG4可能只是一个替性标志物而不是一个致病因素。Okazaki推测FOXP3(+)T调节细胞（TRC）的增加能诱导对自身抗原和分子拟态的初始反应，而TH2细胞可释放致炎性细胞因子，TRC和TH2对微生物群反应的增强也被认为是此病的发病基础。

IgG4相关疾病几乎可以累及全身每一个部位：肝胆道、胰腺、腮腺与颌下腺、眶周、肾脏、肺脏、淋巴结、脑脊膜、大动脉、乳腺、前列腺、甲状腺、脑垂体、心包膜、骨骼、皮肤等。这类疾病虽然受累的脏器和组织不同，导致临床表现各异，但是病理学改变却非常相似。