来源： 医侃
如何阅读常见疾病的CT MRI图像
第一节 颅脑外伤
【诊断原则和方法】
１．病人都有外伤史。
２．颅脑各部位均可有损伤存在，因此阅片时要按照一定的顺序，以 免遗漏。可以是从外向内（颅骨脑膜脑实质），也可以是从内向外（脑实质脑膜颅骨）。
３．一个病人可有多种颅脑损伤同时存在，因此ＣＴ 和 ＭＲＩ诊断时要全面观察，不要漏诊。
４．急性颅脑损伤应首选ＣＴ检查。
一、颅骨骨折
１．颅骨骨折根据骨折部位可分为颅盖骨（穹窿骨）骨折和颅底 骨骨折；根据骨折的形态可分为线样骨折、颅缝分裂、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿通骨折。
２．各种骨折类型可以相互并存。
３．颅骨骨折多合并有颅内其他损伤。
１．颅盖骨（穹窿骨）骨折。
骨窗上显示穹窿骨连续性中断（骨折线），结合局部外伤史即可诊断为颅盖骨（穹窿骨）骨折。若骨折片向颅内移位则为凹陷性骨折；若骨折线有２条或２条以上则为粉碎性骨折；若颅骨局部缺损，对应的颅内见骨折片，有时还有异物，则为穿通骨折。若只有１条骨折线且骨折片没有明显移位者则为线样骨折；若某一颅缝明显增宽，超过１．５ｍｍ 或两侧对比宽度相差大于１ｍｍ，则可诊断为颅缝分裂。
２．颅底骨骨折。
（１）骨窗上显示颅底骨连续性中断（骨折线），结合临床上病人有外伤后脑脊液鼻漏或耳漏即可诊断为颅底骨骨折。
（２）骨窗上没有显示颅底骨骨折线，但若出现颅内积气、鼻 窦或乳突积液表现，结合临床上病人有脑脊液鼻漏或耳漏，也可 提示为颅底骨骨折。颅内积气表现为颅内任何部位（硬膜外腔、
硬膜下腔、蛛网膜下腔，甚至脑实质或脑室内）出现低密度气体阴影。鼻窦或乳突积液表现为鼻窦内或乳突内密度增高，可出现液气平面。
由于 ＭＲＩ固有的缺点，无法清楚显示颅骨骨折，故 ＭＲＩ一般不诊断颅骨骨折。
颅骨骨折的骨折线要与正常颅缝相鉴别。正常颅缝有固定的位置，而且两侧对称。
二、硬膜外血肿
１．解剖学上，脑外有三层脑膜：最外层为硬脑膜，外贴颅骨内板；中间为蛛网膜；最内层为软脑膜，紧贴于脑表面。硬脑膜与颅骨内板之间为硬膜外腔，有脑膜动脉走行其间；硬脑膜与蛛网膜之间为硬膜下腔，有静脉穿行，如桥静脉；蛛网膜与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液流动。
２．硬膜外血肿是由于头部外伤引起脑膜动脉破裂，血液积聚于硬膜外腔所致。硬膜外血肿多为急性。
３．由于硬脑膜与颅骨附着相对紧密，血肿被局限，内部压力相对高，故血肿呈梭性或双凸透镜形。
４．硬膜外血肿可多发，也可合并有颅骨骨折和颅内其他损伤。
５．临床表现：外伤后头痛、呕吐、视物不清等。
紧贴颅骨内板下方见到梭形高密度影，ＣＴ 值６０～８０ＨＵ，结合头部外伤史即可诊断为急性硬膜外血肿。
在横断位图像上，紧贴颅骨内板下方见到梭形异常信号影，结合头部外伤史即可诊断为硬膜外血肿。
若Ｔ１ＷＩ为等信号（低场 ＭＲＩ）或呈高信号（ 高场 ＭＲＩ），Ｔ２ＷＩ上呈低信号影则为急性期出血（此期红细胞内有去氧血红蛋白形成）；若Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均为高信号，则为亚急性期出血（这是由于去氧血红蛋白转变为正铁血红蛋白所致）；若 Ｔ１ＷＩ呈低信号影，Ｔ２ＷＩ呈高信号影，周围有低信号环则为陈旧性出血灶（软化灶）（血肿完全吸收囊变，周边有含铁血黄素沉积）。
本病主要与硬膜下血肿鉴别。硬膜下血肿也表现为紧贴颅骨内板下方的异常影，但与硬膜外血肿不同的是硬膜下血肿呈新月形影，而硬膜外血肿呈梭形。根据两者不同的形态即可鉴别。
三、硬膜下血肿
１．硬膜下血肿是由于外伤后桥静脉或静脉窦损伤出血，血液积聚于硬膜下腔所致。
２．由于血液位于硬脑膜与蛛网膜之间，蛛网膜无张力，血液可 沿脑表面分布到硬膜下腔的广泛腔隙，形成大范围的血肿，多为额、顶和颞叶同时受累。
３．按出血的时间分为急性（伤后３ 天内）、亚急性（３ 天至３ 周）和慢性（３周以上）三种。
４．少数硬膜下血肿可无明显外伤史。
５．临床表现：头痛、呕吐、视物不清等。
１．紧贴颅骨内板下方见到新月形高密度影，ＣＴ 值 ６０～８０ＨＵ，结合临床表现即可诊断为急性硬膜下血肿。
２．紧贴颅骨内板下方见到新月形混合密度或等密度影即可诊断为亚急性硬膜下血肿。
３．紧贴颅骨内板下方见到新月形水样低密度影则可诊断为硬膜下积液，若有急性或亚急性硬膜下血肿史则可诊断为慢性硬膜下血肿。
４．等密度的硬膜下血肿ＣＴ 诊断较难，要通过观察其占位表现和增强扫描来提示和诊断：①紧贴颅骨内板处无脑沟、脑回结构；②皮髓质交界区向内移位；③脑室系统变形、变小、消失；④中线结构向对侧移位。⑤增强扫描时脑皮质表面血管和血肿包膜强化，可显示血肿的边界。
在横断位图象上，紧贴颅骨内板下方见到新月形异常信号影， 结合临床表现即可诊断为硬膜下血肿。ＭＲＩ上不同时期的血肿信号变化同“硬膜外血肿”。
本病主要与硬膜外血肿鉴别。详见硬膜外血肿的“鉴别诊断”。
四、蛛网膜下腔出血
１．脑沟、脑池、脑裂内出血称为蛛网膜下腔出血。
２．蛛网膜下腔出血可由外伤引起，也可无外伤史。外伤引起者多伴有脑挫裂伤和硬膜下血肿，无外伤史者多为脑血管畸形或脑动脉瘤破裂所致。
３．蛛网膜下腔出血一般７天左右吸收。
４．临床表现：头痛、呕吐、视物不清等。
脑沟、脑池、脑裂呈高密度改变，ＣＴ 值６０～８０ＨＵ，即可诊断为蛛网膜下腔出血。
脑沟、脑池、脑裂内异常信号改变，要考虑蛛网膜下腔出血。其信号表现与病期有关，详见“硬膜外血肿”。
蛛网膜下腔出血ＣＴ 和 ＭＲＩ表现典型，一般无需与其他疾病鉴别。
五、脑内出血
１．脑内出血系外伤引起脑实质内出血。
２．外伤性脑内出血多位于受力点或对冲部位的脑表面，与高血压性脑内出血好发于基底节、丘脑区不同。
３．临床表现：头痛、呕吐、视物不清等。
脑实质内边界清楚的类圆形高密度影，ＣＴ 值６０～８０ＨＵ，周围有低密度水肿带，结合头部外伤史即可诊断为脑内出血。
脑实质内边界清楚的类圆形异常信号灶，结合头部外伤史要考虑脑内出血。其信号表现与病期有关，详见“硬膜外血肿”。血肿周围的脑水肿Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。
脑出血灶要与脑内钙化灶鉴别，钙化灶ＣＴ值高于１００ＨＵ，周围无脑水肿，骨窗观察仍呈高密度改变。
六、脑挫裂伤
１．脑挫伤是指脑质表层或深层散在充血、淤血和水肿，如有脑、软脑膜和血管的撕裂则为脑裂伤，二者常同时发生，称为脑挫 裂伤。
２．多发生在脑对冲部位，以额极、颞极以及额叶眶面最常见。
３．临床表现：头痛、呕吐、视物不清等。
在外伤着力点附近或对冲部位脑实质内出现片状低密度灶，首先考虑脑挫伤，若片状低密度区中混杂有多发散在的斑点状高密度出血灶，则可诊断为脑挫裂伤。
Ｔ１ＷＩ呈片状低信号，Ｔ２ＷＩ呈片状高信号，病灶信号可不均匀（病灶内出血与水肿混杂），有占位效应，结合头部外伤史即可诊 断为脑挫裂伤。
晚期形成软化灶时，表现为 Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信号。由于在软化灶内含铁血黄素沉积，表现为 Ｔ２ＷＩ的高信号病灶内散在的低信号区。局部脑室可扩大，脑沟可增宽。
影像学表现典型，一般诊断不难。
七、弥漫性神经轴突损伤
１．弥漫性神经轴突损伤是一种重度颅脑损伤。因创伤时脑皮质和髓质的质量不同，在重力加速度突然终止的情况下，皮、髓质间产生相对位移，于两者的交界面形成剪力，致神经轴突断裂。
２．弥漫性轴突损伤位于脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、大脑脚等特殊部位。
３．临床表现：病人症状严重，伤后即刻意识障碍，生命体征紊乱，多数病人不久死亡，少数病人可持续深昏迷数周或数月，甚至成为植物人。
在脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、大脑脚等部位小斑片状低密度灶伴散在小出血灶，结合外伤后病人严重的临床表现，可提示有弥漫性神经轴突损伤。
１．在脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、大脑脚等部位多发散在的５～１５ｍｍ 的卵圆形异常信号灶，Ｔ１ＷＩ呈等、低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号（系轴突撕裂后局部组织水肿、轴浆外溢和间液增多），病灶
长轴与神经纤维走向一致。
２．小出血灶急性期Ｔ１ＷＩ为低或等信号，Ｔ２ＷＩ呈低信号，周围有高信号水肿区。
３．上述 ＭＲＩ表现，结合病人外伤后严重的临床表现，可诊断为弥漫性神经轴突损伤。
影像学表现典型，结合严重的临床表现，一般诊断不难。
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放射沙龙联合华医网特邀天坛医院放射科博士、副主任医师沈宓老师，为大家从影像学基础开始，从颅脑外伤、脑血管疾病、颅内肿瘤等常见颅脑病变出发，带你一步步了解颅脑影像的诊断要点及鉴别诊断。让你从入门到精通，掌握颅脑影像的读片技巧。
讲师简介：
沈宓：首都医科大学附属北京天坛医院 放射科 副主任医师，具有丰富的临床读片经验，深入浅出的讲解颅脑影像基础，在结合临床的基础上讲解脑血管常见疾病的影像识别
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