一位以肺部多发结节入院的病人，却先后接受两次不同部位手术，整个治疗过程中充满了各种不确定性。
诊治过程中各种检查手段，CT、PET、彩超、病理轮番上阵，但仍旧存在一些矛盾和疑惑之处。
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简要病史
患者男，40 岁，因「查体发现双肺多发结节 1 个月」就诊。
患者平素无咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、胸闷、气促等不适。自发病以来，饮食睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显下降。
既往史：既往体健，无特殊疾病史及长期服药史。
家族史：否认家族性肿瘤病史，遗传病史等。
个人史：吸烟 20 年，每天约 10 支，未戒烟。
专科查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。
辅助检查：患者外院胸部 CT 提示：双肺多发大小不等结节，直径约 1 cm，高度怀疑转移瘤。
诊疗经过
患者在 CT 明确肺部多发结节后，完善了 PET-CT检查。
PET-CT 结果提示：1、双肺多发结节，显像部分可见放射性浓聚，提示代谢增高，可疑转移，不除外炎症，建议活检或密切观察。2、甲状腺左叶结节，明显放射性浓聚，请结合超声除外恶性，必要时结合活检。
临床初步诊断 1. 双肺多发结节 2. 甲状腺癌双肺转移？3. 原发性肺癌？4. 肺结节病？
甲状腺彩超检查：疑云丛生
在初步怀疑肺结节为甲状腺癌来源后，病人进行了甲状腺彩超检查。彩超考虑甲状腺肿物更像结节性甲状腺肿。
（左右滑动查看检查结果）
胸腔镜肺部肿物活检：再次明确
超声没有提示甲状腺恶性倾向，在向病人交代病情后，最终决定行胸腔镜下肺肿物活检术（VATS）。术后病理结果为滤泡结构为主型的腺癌，结合免疫组化及影像学首先考虑甲状腺来源，不除外甲状腺滤泡癌。
有病理结果作为支持，在与患者沟通后，进行了肺部手术。术后 1 个月，病人再次复查颈部彩超，结果如下图此次甲状腺彩超结果提示：甲状腺左叶实性肿物，考虑：1. 不典型结甲2. 不除外滤泡性恶性肿瘤（4a）
甲状腺手术：再添疑云
此后病人于甲状腺科接受甲状腺癌根治术（双侧甲状腺切除+淋巴结清扫）。
术后病理提示：甲状腺左叶实性肿物为结甲伴腺瘤样增生，部分滤泡上皮轻度异型。
一波三折的治疗经过，肺部和甲状腺两个部位的手术，最终甲状腺病理却并非典型的甲状腺癌。
病理会诊：来自病理深切的最终结论
后来病人于病理科行肺部肿瘤、甲状腺肿瘤的病理深切及再次分析。结果：（左叶）甲状腺经全部取材及深切蜡块，可见肿瘤包膜部分侵犯，局灶可疑血管侵犯，考虑为甲状腺滤泡癌。待补充免疫组化进一步辅助诊断。
至此，一切终于水落石出，最终诊断为甲状腺滤泡癌双肺转移。
讨论
分化型甲状腺癌（DTC）占甲状腺恶性肿瘤的 90% 以上，包括甲状腺乳头状癌（PTC）及甲状腺滤泡状癌（FTC）两大类。
其中 PTC 在 DTC 中常见，占 85% 以上，FTC 较少见。文献报道，DTC 患者十年生存率约 90%，有 10% 的患者出现远处转移，远处转移部位以肺为主、骨次之。
FTC 常以临床病理血管、包膜浸润为诊断依据，有时因未见明确的浸润灶或取材不足而漏诊，超声及细针穿刺诊断困难，而细胞学标记物检测目前并不成熟。
其诊断的唯一标准是肿瘤侵犯血管或 (和) 侵犯包膜。根据浸润程度不同，分为微小浸润型和广泛浸润型，大部分 FTC 是微小浸润型滤泡癌。
FTC 具有发病年龄偏高、死亡率较 PTC 高的特点。手术是 FTC 的主要治疗方式。在 ATA 的最新指南中，对于 PTC 及 FTC 的手术建议并无区别。
部分 FTC 是具有多灶性或局部区域的淋巴结转移，而 FTC 的治疗原则与 PTC 基本相同，即彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。
FTC 的早期治疗对提高治愈率、改善患者预后至关重要。放射性碘治疗可应用于 FTC 的甲状腺腺外转移或广泛淋巴结转移等侵袭性强的病例，其可以全面改善Ⅱ期患者的生存期。
FTC 的最终治疗手段是激素抑制治疗，充分的 TSH 抑制治疗能延长高风险甲状腺癌患者的生存期。
对于 FTC 患者，结合 TNM 分期，其年龄越大、肿瘤越大、转移越远，其预后相对于 PTC 越差，而肿瘤大小、患者年龄均与远处转移有关。
该例患者以双肺多发结节为首发临床表现，在检查过程中发现存在甲状腺肿瘤可能。初步诊断依据 CT、PET、超声等检查结果做出。
在 PET 提示甲状腺癌与超声提示结节性甲状腺肿存在矛盾时，临床放弃了对甲状腺肿物进行进一步病理分析，而采取了对双肺结节进行病理学组织检查的方案。
超声因其固有的优势，作为最初的检查手段广泛应用于甲状腺疾病的诊断中。FTC 在超声表现上与甲状腺滤泡腺瘤相似，且其缺乏典型的恶性肿瘤的特征，容易漏诊、误诊。
部分学者通过回顾性分析 FTC 声像图表现及临床参数，找到了一些滤泡癌的声像图特征，如肿瘤以实性为主，回声多为低回声，也可呈现等回声或高回声。
但内部回声多不均匀，可伴有液化，钙化形式多样，包括微钙化或粗大钙化，血流信号较丰富且局部信号较为杂乱，周边可伴有声晕，若声晕厚薄不均则更提示恶性可能。
细针穿刺不能灵敏发现有无血管或包膜的侵犯，对于细针穿刺无法确定的怀疑 FTC 患者，需要结合超声、细胞学、临床、生物化学、核医学等检查，综合评估是否需要手术或者观察。
然而，即使行甲状腺肿物细针穿刺病理检查，可能也无法得出甲状腺滤泡癌的诊断。但按照原则，在甲状腺肿物性质不明情况下，考虑进一步行甲状腺病理学检查是有必要的。
在细针穿刺病理结果仍旧未能确诊后，可以考虑对肺部结节进行病理检查。
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来源：普外时间
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