什么是炎症性肠病？
炎症性肠病，其实不属于罕见病，目前在人群中发病率并不低，病因尚复杂。炎症性肠病并不是大家认为的消化不良或吃坏肚子引起的。如果不及时进行规范化的治疗，后果可能非常严重。炎症性肠病的病情可以很严重，也可以比较轻微，这就需要靠医学影像来评估它。
炎症性肠病包括三大类：一是克罗恩病；二是溃疡性结肠炎；三是无法明确分类的肠病。
克罗恩病是可以累及全消化道的一种慢性炎症性疾病，容易引起各种并发症，比如脓肿、瘘道、穿孔，以及肠外的损伤，具有终身复发的倾向。溃疡性结肠炎主要累及结直肠，也是一种慢性非特异性的炎症，病程迁延，会反复发作。
克罗恩病和溃疡性结肠炎，两种疾病都可以引起一系列的并发症，但累及的部位不同，克罗恩病主要是累及小肠和结肠，溃疡性结肠炎主要累及结肠。克罗恩病是节段性病变，可以引起肠道溃疡、穿孔、瘘道、梗阻等。溃疡性结肠炎主要是引起出血，假性息肉，穿孔，甚至会诱发肠癌的发生。
炎症性肠病如何诊断？
目前，炎症性肠病的病因还不清楚，主要有以下几种说法：一、感染，比如细菌感染、病毒感染引起炎症性肠病；二、自身免疫异常；三、过敏；四、遗传。这些原因都不是非常明确，大家认可比较多的是病原性的感染。正因为炎症性肠病的病因很多，所以确诊需要根据临床病史、各种临床表现、体征，尽可能做到多方位地检查。
影像学检查是必须做的一个检查，不仅仅可以看到肠道的改变，还可以看到肠道外的改变。内窥镜检查对结肠检查和上消化道的检查都非常好，但是对小肠检查比较困难。胶囊内镜是一种比较先进的检查方法，但有风险，因为当溃疡性结肠炎或克罗恩病有并发症时，如肠道梗阻或狭窄，胶囊内镜吞咽下去，可能会被卡在某个部位。此外，即使胶囊内镜能够完全地实现检查，也会有麻烦，因为这一检查不是非常全面。
影像学检查不仅可以发现肠管内的改变，还可以发现肠管外的相关改变，解决了内窥镜检查诊断的盲区。
完成影像学检查需要进行哪些准备？
做影像学检查前，我们要做一系列检查前准备。首先，影像学检查不是来了就能做，要做好肠道准备，因为肠道内的食物残渣或粪便，会干扰诊断和判断。所以检查前8小时以上，要做肠道清洁，可以口服和爽溶液，把肠道内的食物残渣和粪便排泄出去。其次，检查时要充分扩张肠道，因为肠道收缩时会聚集成一团，很难判断。建议可以口服和爽溶液约1000ml，慢慢喝，喝40多分钟，这样可以充分充盈肠道，使病灶和肠壁的显示更为清楚。此外，注射造影剂是一个很好分辨病灶和正常肠管的方法，可以提高病灶的检出率，所以炎症性肠病检查一定要使用造影剂。
如图所示，左边图像可以看到肠管收缩成一团一团的，肠壁有没有问题，显示非常困难。右边图像，肠腔被扩张、里面充满了液体，我们喝的水把肠腔充分地扩展开来，可以看到肠壁的形态，里面有没有病灶，肠壁是不是增厚，肠壁是不是有炎症，都可以通过扩张的肠管显示出来。
如图所示，左边的图片没注射造影剂，右边的图片注射了造影剂。可以发现，注射造影剂以后，肠壁的结构会显示得更为清楚，里面一些细微的改变，比如肠与肠之间有瘘道的形成，肠与肠之间粘连在一起，提示病人已经发生并发症。
如图所示两幅图为腹部的冠状面成像，左图是CT图，右图是磁共振图。左边CT图上，胃下面是小肠，整个肠管是扩张的，肠管里面灰灰的、比较低的密度是液体即喝的水，边上条纹样结构是肠壁，肠壁因为注射了造影剂显得很亮、较白；肠壁厚薄均匀，我们可以根据肠壁的厚度变化，了解是不是有病变。右边磁共振图上，比较白的是肠腔液体，边上黑的条纹样结构是肠壁，我们可以清晰地看到肠壁是不是增厚、有没有病灶以及周围有没有改变。
如何选择影像学检查方法？
影像学检查和内窥镜检查最大的区别是CT、磁共振不仅可以看到肠腔内的结构改变，还可以看到肠腔外的改变，比如肠腔外的脂肪、肠系膜的结构以及腹部的血管结构。
对于CT和磁共振的选择，要看具体情况而定，因为每家医院的规范和医生的习惯都不一样。一般来说，CT扫描速度很快，对于配合不太好的病人，或体质比较差的病人，做CT会更合适；因为扫描时，可以保证图像很清晰，病人稍微动一下，也不会变模糊。磁共振的组织结构分辨率比CT好，但磁共振做的时间比较长，如果病人情况不太好，很难接受这么长时间的检查，且如果病人稍微动一下，或体位动一下，图像就会变模糊，就像拍照片，如果在拍照的过程中，人在快速运动，照片就会模糊。
影像学检查的目的？
首先，发现病灶，明确定位和定性。如图所示，左边图结肠的壁明显增厚，而且分层次，内面层次密度增高，外面层次密度偏低。同时还可以看到小肠有一段强化明显增强。除了肠道病变以外，还可以看到肠系膜血管增多，且肠系膜血管边界模糊，说明CT显示结肠和小肠都有节段性病变。从这些表现来看，该病人是一个克罗恩病患者，但诊断克罗恩病不能光靠影像，还要依据临床的实验室检查、病史、年龄、发病状态来综合判断。右图的整个结肠都有病变，且是不均匀强化，分层次，粘膜面明显强化，同时还可以看到肠边缘有斑斑点点的改变，这些改变都说明他血供明显增加，有非常严重的粘膜和肠壁的炎症，该病人内膜表面高高低低，呈破抹布征（溃疡性结肠炎的一个特征），且为慢性、连续病变，我们要考虑该病人为溃疡性结肠炎。
其次，判断炎症性肠病的活动度。如左边图所示，画红线的条纹，信号增高，说明水分增加、血管也增多，提示炎症性肠病是活动状态。磁共振判断克罗恩病的活动度比CT更为敏感，如右边图所示，可以看到弥散的图像变白，说明弥散受限，弥散受限越明显，活动度越高。判断克罗恩病的活动度，对该病人疾病的评估诊断及治疗非常重要。
如图所示，这也是评判炎症活动度的一个图像。可以看到，肠管明显增厚，红圈画出来的系膜血管明显增生，还有很多的侧支血管，就像戴一个木梳一样的状态，叫木梳征，提示病变处在活动状态。
如图所示，该病例肠管强化减弱，肠壁分层消失，当然病人可能有肠粘连或肠梗阻，但主要表现是肠壁分层消失、强化减弱，所以提示是非活动状态。
如图所示，左边肠黏膜显著强化，而且表面高高低低不平，呈破抹布样改变。右边是磁共振图，肠壁光滑、均匀，强化不明显，呈低信号，提示溃疡性结肠炎处在非活动期，或称之为静止期和缓解期。
第三方面，判断炎症性肠病会不会引起肠外的病变。肠外病变有很多类型，比如溃疡性结肠炎很容易并发原发性硬化性胆管炎。如图所示，最右边图片显示病人存在溃疡性结肠炎，但最左边图片上，肝脏有一片像菜花状的不均匀强化，提示有肝病，而且强化围绕着条纹状的胆管，表示强化可能和胆管也有关。中间图片是一个胆管成像，也称为MRCP，胆管粗粗细细，说明是一个明确的胆管炎。
目前，溃疡性结肠炎并发原发性硬化性胆管炎的原因还不清楚，但是一旦并发原发性硬化性胆管炎，病人的病情会变得非常复杂，治疗也会变得非常复杂，所以了解肠管病变和肠外病变非常重要。
第四方面，明确是否存在并发症。如图所示，左边图片是磁共振图像，整个胰腺边上可以看到一条低信号黑黑的条纹。为什么胰腺会发生这样的问题？为什么合并胰腺的改变？和什么原因有关？现在同样也不是很清楚。溃疡性结肠炎可以并发胰腺的改变，甚至会引起比较重的胰腺炎。右边图片提示，溃疡性结肠炎或克罗恩病还会引发关节炎。所以说，炎症性肠病，它可能是个肠道疾病，也可能是一个系统性改变。
如图所示，左边图片病变肠腔变得非常大，即因为有肠道梗阻，导致肠道明显扩张。红箭头指的是狭窄的肠管，黄箭头指的是扩张的肠管，这都是提示肠道有梗阻现象。肠梗阻是一个非常麻烦的事情，如果持续肠梗阻，医生将不得不进行外科干预，把梗阻带切掉。右边图片为扩张和狭窄的肠管，即手术干预的结果。
克罗恩病除了很容易引发肠道梗阻，还容易引发穿孔、瘘道、脓肿，如图所示，两幅图都显示肠外的一个瘘道、穿孔和脓肿。右边图片显示，肠管边上可以看到条纹（红箭头所指）是穿透瘘道，它的后侧形成一个脓肿，这种瘘道会长期存在，且会导致病人非常痛苦。左边图片，可以看到肠管有条纹样的结构，延续到后腹膜，形成瘘道和脓肿（红箭头所指）。严重的脓肿会引起全身非常严重的反应，比如发烧、毒血症以及严重的全身症状，所以脓肿问题一定要解决。
如图所示病人，右边图片，可以看到有好多线条样的结构，肠道和肠道之间形成瘘道样的异常沟通结构，也就是肠道内瘘。它不仅可以导致肠道的梗阻，还可以导致脓肿、消化不良、腹痛等一系列的问题。内瘘是非常重要的情况，如果保守治疗无法达到目的，我们只能用外科办法。但如果内瘘比较复杂，有时外科治疗也不能达到完全的根治。
第五方面，解决随访问题。现在炎症性肠病的病人，每年需要多次检查随访，但反复的内窥镜检查并不实用，费用也高，影像学检查相对就比较简便。如图所示，右边图和左边图，是一年前和一年后的图片对比，可以清楚看到肠壁的变化，左边图肠壁很厚，右边图肠壁变薄，说明患者的保守治疗非常有效。以上是评判治疗一个非常客观的方法，因为病人的症状和影像学表现不一定是平行和同步的，而病人的描述也是比较主观的改变，但肠壁的改变比较客观。
除了以上讲的肠道病变，我们评判肠外病变疗效的还有肛瘘。肛瘘是克罗恩病的一种比较特殊的肠外表现，它表现为直肠或肛管周围的病变。如图所示，左上图的病灶，大片白色的结构里面一片紊乱改变就是肛瘘，肛瘘周围还有大片的水肿、炎症改变。这种病人积极治疗一段时间以后，可以看到水肿、炎症已经基本上消失了，但瘘管还存在（图右边红箭头所指），如果保持稳定，对病人还是有很大获益的，因为肛瘘的进展得到缓解。
第六方面，明确炎症性肠病和其他疾病的鉴别。内窥镜检查有时会遇到困惑，即到底是不是炎症性肠病？是否有其他疾病跟它混淆在一起？或者根本就不是炎症性肠病？这些要靠火眼金睛的影像学检查来甄别。如图所示，该病人做过多次检查，显示结肠壁增厚，肠壁分为几层，内层明显强化，外层大范围的肠壁增厚。最初我们怀疑是溃疡性结肠炎，但又感觉肠壁增厚非常明显。通过临床内镜检查，综合分析判断，我们认为溃疡性结肠炎不太可靠。最后我们建议手术，手术后发现是肠癌。
如图所示的病人也是一样，左边图肠壁明显增厚，累及的范围也很广，好像是炎症性肠病，但又不是很典型。所以，我们很快给病人做了其他一些检查，包括CT、磁共振和各种检验，最后判断病人可能是肿瘤。手术治疗后，最后证实是淋巴瘤。
如图所示病人，首先通过影像学检查，我们发现左下腹有一堆病灶（红箭头所指），由于强化非常明显，肠壁呈环形（靶形征），且多节段病变，所以我们考虑是活动性的炎症性肠病。其次，我们又发现该病人已经穿透到腰大肌，提示已经有穿孔和瘘道形成，而且在腰大肌已经形成脓肿，经过MDT讨论后给予积极的内科治疗。治疗一段时间，稍微有点好转以后，转到外科把瘘道和脓肿清除。最后，看最下面的图片，该病人的症状明显改善，各种并发症已经消失，预后比较好，是一个治疗比较成功的病人。
如图所示病人，显示一团病灶，而且这团病灶和膀胱之间已经发生粘连。事实上，该病人临床上首先的主诉是排尿有问题，尿液里有白细胞，而且排尿有症状，影像学检查后，发现该病人其实是膀胱外的病变，再进一步检查发现，该病人其实是一个克罗恩病患者，手术治疗的疗效也非常好。以上就是影像学检查给我们带来的好处。
总结
炎症性肠病和其他肠道疾病不一样，病因非常复杂，引起的相关问题也复杂。所以说，炎症性肠病的诊治，要经过一个团队的密切合作，包括消化内科、胃肠外科、肝外科、放射科，还有病理科，要通过这些科室的通力合作，才能达到一个最满意的效果。现在各家医院都在通过MDT来解决炎症性肠病。
对于影像学科来说，以下三种情况，我们要给患者完善影像学检查。一是在治疗过程中，短期里发生病情突然加重，我们要马上对患者进行复查，了解一下到底发生了什么情况，是不是出现了脓肿、瘘道、肠梗阻等情况。二是常规随访，比如使用半年随访一次，尽量要按照医嘱、要定期随访。三是炎症性肠病的临床症状、实验室检查及内镜判读结果不一致，这时也要进行影像学复查。
总之，肠道是我们人体非常重要的器官，肠道好与不好严重影响了我们的生活质量。大家务必要予以重视，有问题及时就医，不要忌医讳药，一定要经常去医院检查。影像学检查作为非常重要的一种诊治手段，在检查过程中，一定要配合临床医生，做好各方面的准备。因为影像学检查的时机很重要，不要按照自己的意愿去做，要按照医嘱认认真真做好每一步工作。
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复旦大学附属中山医院放射科主任兼放射诊断科主任
曾蒙苏教授
《肝癌预防早期诊断及治疗》
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