2020

本例MRI平扫显示病灶位于幕下，与四脑室关系紧密，因此，首先判断肿瘤部位和来源非常重要。确定来源后，在通过病灶的形态、信号、周围水肿以及强化特点来分析肿瘤的固有属性，缩窄定性诊断范围。最终，结合临床特点，给出最可能的诊断。定位诊断：本病例的定位诊断非常关键。由于病灶位于四脑室和小脑蚓部区域，确定起源于脑室内抑或脑室外对定性诊断有重要的指向性。本例病变从矢状位、冠状位以及横轴位三个方向观察，发现肿块是从四脑室后部发生，向前推挤后髓帆，肿块周围没有脑脊液包绕；同时，小脑蚓部正常结构缺如；环绕肿块出现水肿改变。诸多征象提示肿块起源于小脑蚓部，而非四脑室。定性诊断：确定肿块起自小脑蚓部后，再分析肿块的形态学特点：浅分叶；信号非常不均，囊实混合性肿块，囊性部分为多囊且有液平（液化、出血）；增强后实性部分明显强化；瘤周有轻度水肿。结合患者为老年男性，需要考虑的主要诊断依次为转移瘤、室管膜瘤、高级别星形细胞瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤。从本例MRI表现，首先需要排除转移瘤，但比较困难。小脑转移瘤多为圆形，常有坏死，周围有水肿，出血多囊并出血（液平）改变不多见。其次需要考虑室管膜瘤，因为肿块比邻四脑室，以囊变加出血为特点，这些都是室管膜瘤的特点。但四脑室的室管膜瘤儿童多见，而脑实质内室管膜瘤多见于幕上颞叶。此外，小脑的星形细胞瘤多位于小脑半球，儿童多见，呈囊加结节强化；小脑蚓部髓母细胞瘤多为儿童发病，成人者多位于小脑半球，囊变、出血少见；血管母细胞瘤多位于半球，常有流空血管，强化显著。少突胶质细胞瘤绝大多数位于幕上，发生在小脑蚓部的很少见。而且，幕上的少突胶质细胞瘤多以巨大实性肿块为主，多有钙化，少有囊变与出血。单纯从影像上诊断少突是很有挑战性。