【读经典34】踝关节撞击综合征

第34章踝关节撞击综合征

大部分发生踝关节扭伤的患者恢复后都能进行正常的运动和日常活动。但是，踝关节的慢性疼痛和不稳会使其中20%~40%的患者的活动受到限制。

踝关节撞击综合征和骨软骨病变是踝关节扭伤后导致其慢性疼痛的主要原因。其他重要原因包括腓侧肌腱损伤(腓侧肌腱撕裂综合征和肌腱不稳)、附骨窦综合征、下胫脂联合损伤、距下关节不稳、隐匿性骨折和创伤后关节炎。

一、踝关节撞击综合征

踝关节撞击综合征是导致疼痛的必要条件，由组成关节诸结构之间的摩擦引起的，引起关节生物力学的改变，后者又会反过来导致关节结构的摩擦。撞击病变的主要原因是创伤后的踝关节损伤，通常为踝关节扭伤。

临床和解剖学的角度，这些综合征被划分为前外侧、前侧、前内侧、后内侧和后侧综合征。

二、前外侧撞击综合征

前外侧踝关节撞击是由一次或多次的踝关节翻转损伤导致前外侧软组织陷入关节腔隙内引起的。大约3%的踝关节损伤患者会导致前外侧撞击。这种类型的撞击最常发生于年轻男性运动员。

(一)临床表现 患者表现为踝关节前外侧触痛、肿胀，单脚站立、踝外翻或过度屈曲会加剧疼痛。尽管事实上，并没有机械韧带的不稳，但是患者可能会主观感觉踝关节不稳，这种功能性的不稳是由前外侧踝关节软组织松弛引起的。

(二)影像学表现

1.X线平片 X线常常被用于筛查踝关节扭伤或翻转损伤后引起的踝关节慢性疼痛的病因，包括骨，软骨病变、骨关节炎、关节内游离小骨的形成。

2.超声超声可用于探测瘢痕组织和外侧关节间隙的滑膜炎。多普勒超声可显示相关的血流量增加(图34-2)。双侧对比有助于确认异常病变的存在。创伤后的游离小骨片可以在超声上很好地显示。

3.磁共振  在MRI上，前外侧踝关节间隙异常，软组织肿块和纤维束的存在可以诊断前外侧踝关节撞击。边缘磨损的撕裂的前距腓韧带是否伴有新月形病变并不重要。MRI诊断前外侧撞击的准确性仍备受争议。大部分专家认为，用传统的MRI诊断踝关节前外侧撞击时，只有当出现关节积液时，诊断才是准确的。

4.CT和MRI关节造影术CT和MR1关节造影术已被证实可以作为在做关节镜之前发现踝关节前外侧隐窝软组织瘢痕并且评估其大小的可靠技术方(图34-3)。

5.治疗 大部分患有前外侧撞击的患者采用保守治疗的方法，包括非甾体抗炎药、康复理疗或局部皮质醇类药物注射疗法。对于那些保守治疗失败的患者，采用关节镜下前外侧隐窝增生滑膜组织(滑膜炎或瘢痕)清除术预后较好。

三、前撞击综合征

距腓骨关节前缘骨赘的形成所造成的骨前撞击是运动员，比如足球运动员，踝关节慢性疼痛的一个常见原因。骨前撞击通常是软组织卡入胫骨关节面前缘鹰嘴样凸起和距骨颈近端距骨的相对缘之间的结果，踝关节前方的关节囊也会卡入其中(图34-5)。

(一)临床表现  踝关节前撞击患者通常表现为踝关节的疼痛、僵直、肿胀和背曲受限，活动后加重。然而，这些异常改变在无症状的运动员中很常见，无需治疗。

(二)影像学表现

1.X线平片大部分患者仅仅需要做传统的X线检查，可以观察骨赘和关节间隙的改变。

2.超声超声检查可以评估距胫骨骨赘的大小和位置，发现关节前方关节隐窝内滑膜炎和关节囊的增厚(图34-6)。多普勒超声可以显示有症状患者的滑膜炎伴随血流信号的增多。

3.磁共振MRI有利于确诊并且排除踝关节疼痛的其他原因。MRI可以显示距胫关节前隐窝内低信号的骨赘、低信号的软骨下硬化、骨髓水肿、关节囊的增厚、踝关节前方脂肪垫瘢痕、纤维化、滑膜炎和关节积液(图34-7)。

4.CT和MRI关节造影 CT和MRI关节造影对踝关节前隐窝内关节软骨损伤程度、游离小体、关节囊增厚、滑膜炎的观察可能是有用的。距骨上缘关节软骨所谓的“轨道”征是踝关节前撞击综合征的特征性表现。该病变是纵向性的，可伴不同宽度和全层软骨的缺陷，最典型的发生部位是距骨上缘前半部分，是胫骨前缘骨赘的重复撞击导致的。

5.治疗 保守治疗方法是首选。保守治疗后仍伴有持续的疼痛，关节镜下赘生的软组织和骨赘切除术、相关软骨磨损病变的关节成形术或微创手术对大部分患者的治疗是有效的。

四、内侧撞击综合征

内侧撞击综合征是踝关节创伤后慢性疼痛的不常见原因，依据解剖位置不同可分为前内侧和后内侧撞击。内侧撞击很少单独发生，常伴随内外侧韧带的内翻损伤。

在严重的踝关节内翻损伤并伴随距骨和内踝之间三角韧带深部前后纤维撕裂的情况下可能会发生内侧撞击。起初，与外侧韧带撕裂的症状相比，内侧症状并不明显，通常没有治疗方法。然而深部三角韧带纤维挫伤的不彻底痊愈可能导致慢性炎症、纤维化增生和化生。在这些情况下，距骨内侧和内踝之间的异常软组织可能发生撞击。

(一)临床表现 患者表现为产重翻转份后踝关节前内侧到后内侧持续活动相关性疼痛、局部触痛，当踝关节跖屈或内翻时触摸此处再次引起疼痛的发生。前内侧撞击综合征可因踝关节背屈而加重。

(二)影像学表现

1.X线平片 平片表现通常正常。有时可显示距骨前内侧撞击位置的骨赘和骨膜新生骨的形成，或者与后内侧病变相关的游离小骨片的形成。

2.超声 超声可显示纤维化、部分撕裂或增厚的三角韧带、滑膜炎和前内侧或后内侧踝关节关节囊的增厚。多普勒超声可显示血流量的增加。

3.磁共振 传统的MRI还未证实对发现内侧撞击综合征是有帮助的。MRI可以发现深部三角韧带的部分撕裂，而且对其他的表现是敏感的。

4.CT和MRI关节造影 CT和MR关节造影是我们应该选择的影像学检查方法，可以清晰地显示“新月形”病变、增厚的前距腓韧带和软骨或骨软骨相关的病变(图34-9、图34-11)。

(三)治疗 内侧撞击通常用非外科手术的方法治疗.比如休息、理疗和抗感染治疗。如果保守治疗无效，关节镜下撞击病变清除术可以产生良好的临床效果。

五、踝关节后撞击综合征

踝关节后撞击综合征是一种以踝关节疼痛为特征的临床疾病，继发于足部的重复性或急性跖屈对胫骨和根骨之间的距骨及其周围的软组织产生挤压。

该病有各种各样的名称，包括骨三角综合征和距骨受压综合征。尽管增大的骨三角和距骨后部明显的骨赘是常见的原因，但是踝关节后撞击是一个包含更广泛的名称，可以包括其他的骨质和软组织原因。

(一)临床表现 踝关节后撞击综合征最初是根据临床病史和体格检查结果诊断的。患者表现为踝关节疼痛，跖屈加重。

(二)影像学表现

1.X线平片侧位X线平片可以清晰地显示踝关节后骨质解剖学。传统放射学上解剖学的变化并不一定表明临床相关性。X线平片可以显示骨三角凸起的急性或慢性骨折。骨三角凸起的急性骨折的骨性碎片更可能是三角形并且锯齿状的。然而，陈旧性骨折的骨碎片可能是带有皮质的。

2.超声超声可用于发现踝关节后撞击相关的软组织和骨质损伤。超声介导的后外侧撞击病变注射皮质类固醇和麻醉药是踝关节后撞击治疗的一种有用的治疗方法。

3.磁共振MRI对踝关节后撞击综合征诊断的确定是有用的，可以显示距骨外侧结节和骨三角信号强度的异常，与骨髓水肿的信号一致，被认为是骨嵌入的结果，反映了骨挫伤或隐匿性骨折(图34-14)。MRI也可以显示踝关节后份软组织的炎性改变，即距下关节和胫距关节后滑膜囊肿和屈踢长肌腱炎。MRI上可以诊断增厚的踝间韧带的异常，增厚的踝间韧带与环绕的后距腓韧带和横向的下胫骨距骨韧带是很容易分开的(图34-15、图34-16)。

MRI在发现对踝关节后撞击起促进作用的相关肌肉也是有用的。同样重要的是，MRI可以特异性地明确踝关节后撞击临床上令人困惑的有关促进踝关节后部疼痛的病理范围。

4.CT和MRI关节造影  CT和MRI关节造影在评估踝关节后撞击综合征上很少是必要的。踝间韧带在传统的MR1上是不可见的。MRI关节造影可以证实此韧带的存在并显示其病理改变。

(三)治疗 踝关节撞击综合征首选保守治疗。难治性患者需采用手术治疗。关节镜下骨质撞击结构，比如骨三角的切除并踢长屈肌腱的潜在缓解是一种有效并且安全的治疗方法。

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