【摘要】随着计算机断层扫描的广泛应用和对肺癌筛查重视，肺小结节的筛查率和孤立性肺结节良恶性的鉴别有所提高。由于直接决定预后，识别早期肺癌至关重要。评估结节是否倾向恶性是一项富有挑战性的工作，但对于随访和处置具有重要意义。除了临床评估外，薄层计算机扫描对形态学评估较重要。大小和生长是评估结节恶性程度的关键因素。结节的恶性与大小相关，随着结节的增大，恶性的可能性也增加。但与良性结节有较大的重叠，形态学的特征不应被忽视。与恶性肿瘤形态相关的特征为：毛刺，分叶，胸膜凹陷症，血管集束症，空泡症，不规则的支气管充气征和亚实性结节（磨玻璃与实性混合性结节）。
【关键词】计算机断层扫描；孤立肺结节；形态学；肺癌；肺癌筛查
前 言
随着计算机断层扫描的广泛应用和对肺癌筛查重视，肺小结节的筛查率和孤立性肺结节良恶性的鉴别有所提高。此外，全球肺癌发病率正在上升。孤立性肺结节（SPN）的定义是肺部呈圆形不透明结节，边界清或欠清，直径最高达3 cm。SPN的病因很广泛，包括良性肿瘤和恶性肿瘤。早期诊断对预后至关重要。评估结节是否倾向恶性对于随访和处置至关重要，但也极具挑战。评估的第一步是临床参数，如体征和症状，患者年龄，吸烟史，吸烟暴露史，家族史，相关肺疾病和既往史。第二步是影像评估，大小，生长，倍增时间是评估结节是否有恶性倾向的潜在因素。结节的恶性可能性与结节大小相关，随着结节的增大，恶性的可能性也增加。然而微小结节也不能除外恶性的可能，结节不生长不能代表它是良性结节，因为腺癌（尤其影像表现为亚实性结节）本身就是生长缓慢。此外，一些良性结节，如肺内淋巴结会缓慢生长，且与恶性结节的倍增时间相似。尽管良恶性肿瘤在影像学上有重叠，仔细评估形态学特征是最重要的。结节形态学应采用持续轴状面，矢状面和冠状面的薄层断面评估。用18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）检查结节代谢有较大的价值，但是<8mm的结节，腺癌癌前病变，贴壁生长的侵袭性腺癌以及类癌可以显示低或无摄取。在这些病变中，形态学评估对于诊断至关重要。Chung等人最近的一项研究表明 , 仔细评估亚结节结节的形态可以减少增加对恶性病变的误诊率。
目前已有几种模型辅助评估恶性肿瘤的潜在可能性。最近发现结节中一些新的特征（例如PET摄取，对比增强，体积倍增时间）需要考虑，然而形态学的特异性仍然有限。不同模型之间存在特征之间的差异。表1总结了这些计算结节模型的的可靠性和优势比。
表1 孤立性肺结节恶性倾向的可能性与风险值（OR）
本图像重点评估孤立性结节的形态特征，采用5步法和15个特征评估（见表2），虽然这些形态学特征一次只讨论一个，但实际中单个结节可以表现出各种不同的特征，而特征的组合往往更有诊断价值。
表2 孤立性肺结节的逐步评估
形态特征
一、密度
孤立性肺结节（SPN）的定义是肺部呈圆形不透明结节，边界清或欠清，直径最高达3 cm 。评估结节的第一步是密度：实性或亚实性。实性结节为实性的密度完全遮盖肺组织（图1）。亚实性结节包含一定比例的磨玻璃影，分为纯磨玻璃影（图2a）和混合性结节（图2b）。磨玻璃影密度高于正常肺组织，但保留了正常的支气管和血管结构。围绕实性结节的磨玻璃影也被称为晕症。对于中性粒细胞减少患者，发现这种结节高度提示曲霉菌感染（图3）。在嗜酸性粒细胞性肺炎，机化性肺炎，结核，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒等其他良性病症中也可见晕症。恶性结节的晕症是由于局部肿瘤扩散或贴壁生长导致，即肿瘤细胞沿着完整肺泡壁表面生长，未侵袭间质或血管。与常见的感染性疾病相不同的是，这些结节在随访中通常持续存在不会消失。根据最新的WTO分类标准，这些部分实性磨玻璃结节通常是微小侵袭性腺癌（MIA）或贴壁生长型浸润型腺癌（LPA）。对亚实性结节需要重视，因为相对于实性结节，亚实性结节的恶性可能性更大。这些结节的形态比大小更能提示恶性的倾向。反晕症可在隐源性机化性肺炎或肺癌射频消融术后发现。
SPN的典型形状是圆形或椭圆形。完全圆形的实性结节恶性的可能性较小，相反的，圆形的亚实性结节恶性的可能性更大，目前我们越来越关注外周肺结节（PFNs），最常见的是肺内淋巴结。目前对裂隙旁结节的认识有所提高，通常具有较光滑的边缘，多呈三角形，多边形，椭圆形或豌豆状特征。它们通常位于胸膜下15mm以内（图4）。非典型的PNFs为三角形，裂隙有时不能清晰看到，或者一侧呈凸起形态而另一侧呈圆形的病变。肺内淋巴结常有一条或多条中隔线连接胸膜。需要进一步薄层CT或多平面重建以评估裂隙与结节的关系。带有毛刺或穿过裂隙的PFNs不应被归类为良性的结节，需要进一步检查。尽管结节长大是恶性肿瘤的标志，但肺内淋巴结体积倍增时间与恶性结节相同（图5）。肺癌筛查数据显示，肺内淋巴结的检出率高达28%。直至目前，在典型或非典型PFNs中没有发现恶性肿瘤。
图5：67岁的老人，既往有黑色素瘤病史，胸部CT（肺窗）：舌叶胸膜下小结节（a）。病变实性，圆形，相对光滑。由于1年时间内病灶体积增加了一倍（b），行机器人辅助楔形切除。组织病理学检查显示结果与肺内淋巴结，非恶性肿瘤或黑色素瘤转移。
三、边缘
光滑边缘：结节边缘光滑常常提示良性可能，但也不能除外恶性的可能性。（图6）大约21%-33%的恶性SPNs边缘较光滑。
（1）分叶
结节的分叶是由于结节生长速度的不均一造成的，分叶征与恶性肿瘤高度相关（图7）。亚实性结节分叶提示侵袭性。良性结节也有分叶，是由于临近结缔组织增生和瘢痕收缩导致，应仔细评估薄层CT以便与卫星灶区分。良性结节分叶常见于错构瘤（图8）。分叶的一种特殊形式是“脐凹征”。脐凹征定义为病变轮廓的突然隆起。这一发现在恶性结节中相对常见（图9和图10），但也可见于良性病例如肉芽肿疾病。
图7：男性，72岁，持续咳嗽，右肺下叶显示明显分叶，组织病理学提示浸润性腺癌。
图8：50岁男性，偶然发现一个孤立的肺结节。肺窗（a）：左肺上叶结节边界清楚伴浅分叶，纵隔窗：结节内部钙化和明显的低密度区（脂肪组织），诊断：错构瘤可能。
图9：78岁男性，78岁男子，既往有跟腱断裂和轻微术后呼吸困难史。CT扫描：舌叶可见一28mm大小、轮廓清晰的结节，“脐凹征”。肺叶切除术后的组织病理：大细胞神经内分泌癌。
图10：一名61岁重度吸烟者，右肺上叶结节，大小为15mm，有毛刺，有明显的“脐凹征”。还要注意肿大的气管旁淋巴结。组织病理学显示小细胞肺癌。
（2）毛刺征
毛刺征是由肺血管阻塞或充满肿瘤细胞的淋巴阻塞引起的小叶间隔增厚和纤维化所致。它对恶性肿瘤具有高度的预测性，阳性预测值高达90％[25]。伴有毛刺征的结节恶性程度远超过光滑的界限清楚的结节（图11，12）。表现为毛刺征的良性病变主要为感染，结核瘤，炎性假瘤，局灶性肺不张和纤维化（图13）。在亚实性结节中，毛刺征是侵袭性的特征。
图11：75岁，男性，8年前有右会厌上皱襞鳞状细胞癌切除史，在随访中发现右下叶孤立性2cm结节。发现结节的同时患者被确诊为结肠癌（腺癌）。轴向CT：右肺下结节伴毛刺，曾怀疑该病灶为转移性肺癌，组织病理学提示原发性鳞状细胞肺癌，与转移性肿瘤的病理学特征不同。
图12：男性，72岁，胸部疼痛。最初的胸部CT是为了排除肺栓塞，偶然发现了三个肺结节。a:右肺上叶18F-FDG-PET具有中等摄取的15mm结节，b:右肺中叶9mm无摄取的结节，c:右肺下叶三角形结节，PET无摄取，右肺上叶和中叶均有毛刺，右肺下叶被认为淋巴结可能性大。尽管多学科会诊考虑结节良性可能性大，但专家一致推荐切除病灶（小楔形切除术）以排除恶性肿瘤。3个结节楔形切除后组织病理学检查显示：a为腺泡型腺癌；b为浸润性腺癌伴贴壁生长（这解释了为什么PET在这种病变中为无摄取）；c:证实为肺内淋巴结。
四、内部特征
图14：69岁女性，既往胆囊癌病史，由于肿瘤标志物升高，行18F-FDG-PET-CT检查，可见一边缘清晰的圆形结节无18F-FDG摄取。结节内表现为小低密度病灶，CT值为负值，典型的形态学，无18F-FDG摄取，提示良性错构瘤。
（2）钙化
结节钙化通常是良性的标志。虽然钙化在肺癌中并不罕见（发生率高达13％），但表现为SPN的肺癌出现钙化较罕见（2％）。钙化形态对于评估良性/恶性至关重要。良性钙化具有中心性，弥漫性或层叠的形态，与既往的感染如组织胞浆菌病和结核有关。爆米花样钙化是错构瘤中软骨样钙化的特征（图16）。密集而均匀的钙化常常与良性病变相关。在恶性结节中，营养不良性钙化（图17）较弥漫，非晶体或点状，数量少且位置偏心。肺癌也可能发生点状钙化，这是由于肿瘤吞噬了已经存在的钙化的肉芽肿病灶以及钙化的转移病灶。应特别注意肺尖的瘢痕样病变，因为这些病变可能进展为瘢痕癌。肺尖部位的钙化通常是良性的，多为结核后遗症。定期随访是必要的，特别是新发的，不对称性和生长的病灶。类癌中的钙化可多达1/3，且以中央型类癌更常见。
图17：肺（a）和纵隔（b）窗口CT图像显示右肺尖2.4cm的结节。该病灶有毛刺伴瘢痕样点状钙化，虽然感染后瘢痕在肺尖常见，但该病灶对侧无异常。此外该病灶相对较圆，钙化无典型良性特征。肺叶切除术后的病理组织：中分化鳞状细胞癌。
（3）空洞
空洞的定义在肺实变，肿块或结节内可见透亮区[2]。空洞可见于良性和恶性的疾病。在良性疾病中，空洞主要与细菌性肺脓肿，肺结核，组织胞浆菌，曲霉菌（图18）以及其他真菌感染。非感染性疾病见于肉芽肿性血管炎（GPA），嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA），类风湿性关节炎有关。即使在感染性疾病中，有些空洞通常也没有感染的临床症状，增加了诊断的困难。恶性SPN中的空洞是由中央部分坏死引起的，主要见于鳞状细胞癌（图19）和转移。空洞壁厚，不规则是区分良恶性重要的部分。这点上良性和恶性有很大的重叠性，厚壁空洞，内壁增厚在良恶性肿瘤均可见到。伴随磨玻璃，支气管壁增厚，卫星灶常提示良性空洞。由于感染性（细菌性肺脓肿）疾病病变进展较迅速，通常可除外恶性。影像上较难区分空洞的良恶性，需结合临床体格检查及病史。
图18：59岁女性，既往有心脏移植史，右上叶显示结节。2.4cm，伴有空洞，感染的依据不足，且病灶持续存在，行楔形肺切除术。术后病理类型为曲霉菌感染。
图19：57岁，男性，慢性咳嗽，肺窗显示左肺下叶12mm圆形结节，结节伴有中心不规则空洞，没有任何感染的依据，因此行胸腔镜肺叶切除术。组织病理学显示小鳞状细胞癌。
五、伴发征象
（1）胸膜凹陷征
胸膜凹陷征是指脏层胸膜向肺结节牵拉。这一征象在恶性肿瘤（图20）更常见[30,32,44]。在转移癌及类癌中较少见。在组织病理学上，胸膜凹陷征是由于出现了纤维条索（图21）[30]。在与胸膜接触的结节中，纵隔窗能够更清晰的观察到胸膜凹陷征。一个纯磨玻璃结节如果观察到了胸膜凹陷征常提示具有侵袭性，常见于以贴壁生长方式的浸润性腺癌，而原位癌和微浸润腺癌可能性较小[27,45,46]。胸膜尾征的定义为从结节表面延伸至胸膜面的线状形态。它们与肺小叶间隔增厚有关，可能由水肿，肿瘤组织的延伸，炎症或纤维化引起。胸膜尾征在恶性肿瘤较常见[30,47]。在不与胸膜临近的结节中，胸膜末端具有软组织成分的胸膜尾征表明脏层胸膜侵犯[47]。(图22)
图20：78岁老年患者，感觉运动多神经病的症状，胸部CT扫描排除肿瘤原因，CT显示8mm结节，散在毛刺，磨玻璃影，虽然病灶较小，但临近组织有胸膜凹陷，组织病理学证实恶性，显示腺癌。
图21：62岁，全血细胞减少，做CT除外感染，偶然发现胸膜下结节，明显分叶，纵隔窗提示有脂肪成分，从胸膜延伸到病变组织，伴有胸膜凹陷，组织病理学提示腺癌，分化较差。
图22：58岁男性，进行性体重减轻及疲劳。CT提示1.2cm的结节，PET提示左肺尖部显示有中度摄取，肺窗（a）提示延伸至胸膜的细线束。纵隔窗（b）可见一个三角形的脂肪收缩（白色箭头）。结节显示胸膜凹陷或胸膜尾征。肺叶切除后病理提示腺癌，呈腺泡性和贴壁性生长，局灶性侵犯到肺胸膜表面。
（2）支气管充气征
空气支气管征的定义为肺实变基础上的含气管腔。过去认为好发于感染性病变，通常提示“良性”。但是对于SPN来说，结节出现空气支气管征征常常提示恶性[48,49]。Qiang等人[50]研究了肿块-支气管关系并描述了五种类型。第一种类型（图23），肿瘤空气支气管征及支气管截断较明确。第二种类型，支气管包含在肿瘤组织中（图23）。这些类型在恶性结节中更常见。第三种类型，支气管狭窄和压缩，良、恶性结节中均可出现。第四种类型，近段支气管狭窄，提示恶性。第五种类型，支气管被完整光滑的结节压缩及变平，这种类型主要见于良性结节。考虑到肿瘤向外膨胀性生长的生物学特性，病灶内的支气管影可以相对比较光滑[32]。由于肿块内结缔组织增生会使支气管的走向不规则（图24）[51]。当肿瘤引起纤维化导致收缩时，支气管甚至表现为异常扩张。虽然这种征象可能发生在所有肺癌细胞类型中，但在腺癌中更常见[48,50,52]。研究表明这种征象与表皮生长因子受体（EGFR）的激活有关[53-55]。
图23：48岁，男性，CT提示右肺下叶7毫米结节，小毛刺，结节伴有支气管截断征，形态学高度怀疑恶性肿瘤。18F-FDG-PET显示在结节和左肾上腺中具有适度的摄取。肾上腺组织病理学显示转移性非小细胞肺癌。
图24：女性，74岁，持续性咳嗽，CT显示右肺下叶椭圆形结节，伴有空气支气管征，形态不规则，可疑恶性肿瘤。胸腔镜切除术，病理组织证实恶性肿瘤（腺癌）。
（3）空泡征
空泡征是不同于支气管充气征的一种征象，是肿瘤内未被肿瘤取代的含气肺组织。还有学者认为空泡征与细支气管肺泡亚型腺癌有关。这些空泡征高度提示恶性肿瘤的可能（图25和26）。当空泡征在亚实性结节（特别是部分实性结节）中观察到时，侵袭性腺癌的可能性更大。
图25：61岁，重度吸烟患者，右肺上叶复发性病变，毛刺，胸膜尾征，中央“空泡征”，2.6cm病变，肺叶切除术后病理为腺泡性肺腺癌伴局部贴壁生长。
图26：69岁男性，确诊为膀胱癌，8F-FDG-PET进行分期并在右肺上叶显示良性结节，虽然8F-FDG-PET未显示强烈摄取，但CT提示空泡征样结节，故给予肺叶切除，术后病理为腺癌，以贴壁生长为主。
（4）囊腔
肺结节比邻囊腔较罕见，随着对肺癌筛查的重视该特征常被发现和识别。来自国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）的数据显示，基线时2％（13/595）的癌症和年度筛查中12％（13/111）的癌症表现出这种特异性[58]。Scholten等人肺癌筛查试验中发现22.7％的癌症表现为壁增厚的囊泡，高度怀疑恶性肿瘤。腺癌是最常见的，但在鳞癌及小细胞癌中也有过报道。这种囊泡形成的病理机制无统一的认识，倾向于单向通气阀机制，包括小气道流出道梗阻；肿瘤细胞在破坏的肺泡壁上贴壁生长；肿瘤的囊性变；腺癌沿着已存在的大疱壁生长等。囊泡与结节联合应提醒放射科医生肿瘤的可能性，以免延误诊断与治疗。
图27：51岁女性，患有脊髓炎，CT（a）显示胸膜下结节合并薄壁囊腔，结节为细带状。随访6个月后（b），CT显示结节增大，囊腔变为多囊腔，肺切除术后病理为低分化腺癌。
（5）血管集束征
血管集束征（图28）被描述为血管会聚到结节内，不与结节临近边缘接触。主要见于周围亚实性肺癌。这个征象的病理机制为血管生长对肿瘤的生长及转移至关重要。胡等人报道表示出现该征象的亚实性结节的恶性率为85.2％。但40.0％的良性结节也发现血管集束征。
图28：64岁女性，慢性咳嗽，既往心血管病史，CT（a）显示复杂肺结节，伴有毛刺，胸膜尾征，支气管充气征，支气管截断，磨玻璃影，图b提示血管向肺结节集束。肺叶切除术术后病理证实为恶性，浸润性腺癌。
结 论
评估肺结节良恶性仍然较艰难。形态学评估只是诊断的一部分，但其作用不容低估。边界光滑，三角形,脂肪和爆米花钙化一般提示良性。恶性的特征包括亚实性结节，毛刺，分叶和胸膜凹陷。比较复杂的发现，如支气管充气征，空泡征，囊腔，血管集束征提示恶性的可能性大。在亚实性结节中，分叶和胸膜凹陷是侵袭性腺癌的特征。
参考文献：略
原文出处
扫描二维码即可向专家发起在线咨询
责任编辑：吕欣桐
联系客服
