支气管肺癌胸内扩散的分期

来源：熊猫放射整理至《格-艾放射诊断学》

1、肺门增大：

Hilar Enlargement

支气管肺癌患者肺门增大是常见的特征表现。肺门肿大可能是由于支气管近端的肿块、淋巴结肿大、肺实变或上述表现共存。

肿块与肺门重叠时可导致肺门密度增加，密度增加是由于肿块阴影和正常肺门阴影相互叠加(图)。这种征象可能是肺癌在正位胸片上的唯一的诊断线索，当怀疑肺癌时，应仔细观察侧位胸片。

肺门致密影。左肺门致密，肿块直接与肺门影重叠，相应的轴位CT显示肿块位于左肺门后方，病理证实为鳞癌。

2、纵隔侵犯：

Mediastinal Invasion

平片诊断纵隔侵犯的依据是确定有无膈神经麻痹。确定膈神经麻痹引起的一侧膈肌抬高应谨慎，肺叶不张、肺底积液等也会导致类似一侧膈肌抬高的表现。

纵隔侵犯的CT及MRI主要征象有肿块深入纵隔脂肪内，尤其是肿块包绕纵隔血管、食管或近端支气管主干(图)。

纵隔侵犯。CT图像上纵隔窗和肺窗显示非小细胞肺癌侵犯纵隔深部，肿瘤阻塞右主支气管，压迫右肺动脉，包绕上腔静脉及主动脉，肺窗显示堵塞后肺不张表现。

伴发肺炎或肺不张时难以判断肿块是否接触纵隔。Glazer等提出①与纵隔接触面在3cm以内，②包绕主动脉周边小于90度，或者③在肿块与任一个重要纵隔结构之间可见脂肪垫，这些表现的存在意味着肿块的可切除性很高，即使肿块已经进人纵隔内，手术中发现符合上述描述的大部分病例中肿瘤未侵犯纵隔。但反过来，关于肿瘤的不可切除性的标准则不确定。

纵隔脂肪模糊或与纵隔接触面较大的肿瘤不一定意味着不能切除。但肿瘤与纵隔的接触面越大，延伸深度越深，则纵隔侵犯的可能性越大。

左肺下叶肿瘤的MRI图像，肿瘤直接侵犯主动脉壁，显示出不同于邻近肿瘤的信号改变。

3、胸壁侵犯：

Chest Wall Invasion

CT诊断肿瘤邻近的胸壁侵犯并不可靠，除非有明确的骨破坏或较大软组织肿块。局限性胸壁痛仍然是判断肿瘤是否扩散到壁层胸膜或胸壁的最有特征性的线索。CT上肿块与胸膜接触，即使胸膜有增厚，也不一定有胸壁侵犯。但肿块与胸膜接触越多，胸膜增厚越明显，尤其在胸膜外脂肪带模糊时，壁层胸膜侵犯的可能性就越大。但CT检查发现肿瘤与胸膜有关系，即使胸膜增厚，并不一定提示胸壁侵犯。肿块邻近胸膜外脂肪带清晰可有助于诊断，但不能明确排除胸壁侵犯(图)。

支气管肺癌空洞形成。肿块与胸壁接触面处胸膜外脂肪带完好。提示肿块可能累及胸膜，但胸壁可能未受累。

MRI最合适明确肺上沟瘤(Pancoast瘤) 的侵犯范围(图) ，能可靠地诊断纵隔侵犯、颈根部的扩散及神经血管结构侵犯，随着CT提供的常规多平面重建图像技术的应用，常规MRI不再常用。

肺Pancoast瘤侵犯胸壁。横轴位T1WI、冠状位T2WI MRI图像及CT图像上显示胸壁软组织及左侧第2肋骨受侵犯

*Tc放射性核素骨显像是评价骨侵犯的敏感技术，可在平片未显示骨异常时就出现阳性表现。PET/CT是目前首选诊断远处转移(中枢神经系统以外)的手段，能评价骨骼及软组织播散。

4、淋巴结转移：

Metastatic lymphadenopathy

胸片上显示肺门增大或气管旁淋巴结肿大则是N2-N3期病变的特征性表现(特异性92%)。CT和MRI对于淋巴结的评价主要是大小、形态和位置，其中淋巴结大小是提示转移的主要标准（图）。正常纵隔淋巴结的大小在CT和MRI上根据淋巴结在纵隔内的位置不同而不同，简单准确判断方法是95%的淋巴结短径小于10mm，因此淋巴结短径大于10mm可认为增大。

CT真阳性的淋巴结转移。气管右旁区可见数枚增大淋巴结，最大者短径有14mm，原发肿瘤是右肺支气管肺癌；

MRI显示右肺下叶非小细胞肺癌患者纵隔淋巴结转移。

仅以其大小来判断恶性肿瘤淋巴结侵犯甚为武断，因为胸内淋巴结增大有很多非恶性的病因，包括既往结核、组织胞浆菌病、尘肺、结节病及最重要的原因即肿瘤或合并的肺炎/肺不张引起的淋巴结反应性增生(图)。因为1/2~2/3的肿大淋巴结是起因于引流阻塞后肺炎/肺不张，而与肿瘤无关。相反，镜下观察到的肿瘤侵犯淋巴结，可以表现为正常大小。因此，应明确淋巴结不是大于多少就都可以认为是恶性，也不是低于多少就都是良性。当明确淋巴结位于肿瘤引流区域，并大于纵隔内其他淋巴结时，判断淋巴结转移的阳性预测值可高达95%。

CT假阳性的纵隔淋巴结转移。右气管旁最大的一枚淋巴结短径是15mm(箭)，开胸术证实这枚淋巴结无恶性肿瘤侵犯。肿大的原因为淋巴结反应性增生。原发肿瘤位于右下叶。

依赖脱氧葡萄糖(FDG) 的PET成像已越来越多应用于肺癌的分期，文献报道一致表明PET在诊断淋巴结转移方面比CT和MRI有更高的准确性。淋巴结炎症和反应性增生常导致假阳性结果， PET/CT的融合成像提供了FDG代谢活性与CT解剖细节相互配准的图像信息(图) ，决策分析研究表明PET能在开胸术前检出不能手术的患者，节省医疗资源，可以高效价方式参与肺癌检查。

小的周围型非小细胞肺癌左肺门淋巴结复发转移。CT显示左肺门淋巴结肿大；PET/CT显示FDG高摄取，符合恶性转移。

就评估纵隔淋巴结的作用而言， PET/CT与组织样本活检平分秋色。大致遵循以下原则：

当CT和PET均为阴性，患者可以进行手术切除，不需要术前淋巴结活检。
当CT是阴性而PET是阳性，需超声支气管镜(EBUS) 或纵隔镜淋巴结活检来评估其是否可切除或指导术前治疗以期降低分期和治疗后再评估。
当CT和PET均为阳性，若没有远处转移，则需要淋巴结组织活检。

5、胸膜侵犯：

Pleural Involvement

胸膜侵犯可能是直接蔓延、淋巴管转移或肿瘤栓塞的结果。腺癌可表现为小片状、分叶状胸膜增厚，难以与恶性胸膜间皮瘤区别。

原发性肺癌伴胸腔积液则指明肿瘤分期为M1a期。也有少数例外情况：患者有引起胸腔积液的其他临床原因(如心脏衰竭)和多处胸腔积液活检的细胞学结果未见肿瘤细胞，此时胸腔积液不参与分期。

6、小结：

Summary

肺癌的胸内侵犯分期是一个多学科胸部平片、CT及PET(如果可行) 是目前常规评价肺癌胸内侵犯及决定肿瘤可切除性的影像手段，有特殊适应证者可考虑MRI和超声检查。

确定非小细胞肺癌胸内侵犯分期应把握的几个关键点：

①肿瘤是否扩散到肺门或纵隔淋巴结；

②若是，哪一组淋巴结受累：

③肿瘤有无胸壁或纵隔侵犯；

④若有，手术是否有治愈可能。

对于适合手术、支气管镜显示肿瘤可切除者，如果胸片及CT±PET未发现肺外扩散(同侧肺门淋巴结除外)的证据，则可行手术切除肿瘤，不需要进一步的术前有创性检查。

肿瘤扩散到同侧的淋巴结虽然并不一定是手术切除的禁忌，但预后不良，即使进行了手术治疗，5年生存率也很低。

CT对于判断淋巴结转移的特异性差。淋巴结肿大可由转移所致，也有可能归因于合并的良性疾病、肿瘤或任何伴发的阻塞性肺实变/肺不张引起的反应性增生。因此，在决定患者不能行手术治疗前，有必要经纵隔镜、纵隔切开术或针吸活检证实肿瘤淋巴结转移。PET发现淋巴结转移阳性时，仍有必要行组织学检查证实。

对于侵犯纵隔或胸壁的肺癌，确定肿瘤是否仍然有切除治愈可能很重要，需知较局限于肺内的肿瘤，其预后更差。肿瘤范围太大而难以手术切除者，CT可以明确显示(比如T4期病变)。MRI可帮助解决CT悬而未决的问题。

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