文章来源：中华放射学杂志, 2021, 55(5): 572-576
作者：方义杰 李绍林
通信作者：李绍林，Email：lishlin5@mail.sysu.edu.cn
踝关节撞击综合征是一类比较常见的运动损伤，通常是在反复发生急慢性损伤的基础上，造成踝关节的肌腱、韧带、关节软骨进行性损伤，引起纤维组织增生、局部瘢痕组织形成、关节内游离体、骨质增生、骨赘形成等一系列病理改变，伴随过度的背屈和跖屈运动引起相邻组织的撞击、挤压、磨损，导致患者踝关节疼痛、功能障碍等临床症状体征。根据发生撞击综合征的部位和主要表现，踝关节撞击综合征分为前方撞击、前外撞击、前内撞击、后方撞击和后内撞击。MRI是踝关节撞击综合征的主要检查方法，能清楚显示损伤发生的部位、类型、程度，以及合并存在的其他病理改变，同时还能进行鉴别诊断。本文从相关解剖结构、撞击发生机制、病理改变和影像学诊断要点等几个方面对踝关节撞击综合征进行系统阐述。
踝关节撞击综合征是由踝关节周围骨性或软组织之间的撞击、挤压及反复摩擦等引起踝关节疼痛和（或）关节活动受限的一组临床综合征。撞击综合征可能与既往的外伤或反复微创伤有关。影像学检查能明确撞击综合征发生的病理基础，帮助区分撞击综合征的具体分型并进行对应的鉴别诊断。踝关节撞击综合征根据撞击组织的性质不同可分为骨性撞击和软组织撞击两类，骨性撞击一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击；软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生等所致，二者可同时发生。根据发生部位不同，踝关节撞击综合征又可分为前方撞击、前外撞击、前内撞击、后方撞击和后内撞击。
目前的影像学检查中，常规X线片及CT检查可用于显示骨性撞击，如骨赘和关节游离体，但对关节软骨和软组织结构显示欠佳，分辨力明显低于MRI。MRI是目前公认的诊断踝关节撞击的最佳影像学手段，对于肌腱、韧带、关节囊及周围软组织的病理改变可作出良好的诊断。常规MRI成像方案应包括液体敏感序列［T2WI‑脂肪抑制（fat suppress，FS）、质子密度像（proton density，PD）‑FS或短时反转恢复序列（short tau inversion recovery，STIR）等］和至少1个T1WI序列。目前，对于直接或间接MRI踝关节造影的作用仍存在争议。
一、踝关节前方撞击
踝关节前方撞击在足球运动员和芭蕾舞演员中最常见，是运动员前踝疼痛的常见原因。由于踝关节过度背屈时产生的压力反复作用于踝关节胫骨前下方和距骨颈部，引起局部软骨反复损伤、胫骨远端和距骨骨小梁骨折以及骨膜出血等，反复微损伤修复导致纤维组织增生和瘢痕组织形成，最终形成骨赘，这些新生的瘢痕组织和增生的骨赘反过来限制踝关节的屈曲活动。
（一）重要解剖学结构
踝关节前方“凹槽样”结构由胫骨远端、距骨顶部和前关节囊形成，通常这个空间主要包含脂肪、滑膜组织，有时可见少量的生理性关节积液，前关节囊从胫骨远端延伸至距骨颈部。
（二）诊断标准
1.临床标准：（1）踝关节背屈时活动受限，且前部疼痛加重；（2）既往有内翻外伤病史；（3）可触摸到的距骨前上方骨刺；（4）强迫背屈疼痛加剧，跖屈疼痛缓解。
2.影像学标准：（1）胫骨前下缘和距骨颈部骨赘；（2）距骨穹隆软骨损伤；（3）关节内游离体；（4）前隐窝滑膜炎。
（三）影像学表现
标准的踝关节侧位X线片可用以观察胫骨远端前缘、距骨前上缘“鸟嘴样”骨赘形成（图1，2），但骨赘程度可能会被低估。在X线片上，最大限度的背屈位可量化关节受限的程度，斜位X线片对显示胫、距骨骨赘更具优势。CT检查可发现X线片上因重叠而漏诊的骨赘、关节游离体等。MRI是评估踝关节前方撞击综合征的主要方法，增生骨赘一般呈低信号（图3），伴有骨髓水肿或微骨折时T1WI序列呈稍低信号，T2WI或PD序列上呈稍高信号，骨折线呈低信号。另外，MRI还可观察到关节游离体、关节间隙是否狭窄等。如MRI发现相应部分的软骨损伤时，应仔细观察其邻近骨质，是否伴有骨髓水肿或软骨下骨囊肿。前隐窝滑膜炎在T1WI上呈稍低或中等信号，矢状位T2WI‑FS或PD‑FS序列上呈典型的稍高信号（图4，5），增强扫描可见明显强化。此外，MRI通过多方位观察可详细评估相关的韧带、肌腱和周围软组织情况等。
图1~8 踝关节前方和后方撞击的影像学表现。患者男，49岁，右踝反复扭伤，关节肿痛2年余，加重3 d。图1，2为X线片。X线正位片（图1）未见异常，侧位片（图2）胫骨远端前缘唇样骨质增生（白↑），距骨后突延长（黄↑）。图3~8为MRI图像，矢状面T1WI（图3）示胫骨远端前缘骨质增生，呈低信号（↑）。图4为矢状面脂肪抑制质子加权序列（PD‑FS），示前踝关节少许积液，前关节囊增厚（白↑），距骨前缘骨质增生骨髓水肿，呈稍高信号（黄↑）。横断面PD‑FS（图5）示前踝关节少许积液，滑膜增厚（↑）。矢状面T1WI（图6）示距骨后突延长，骨髓水肿，呈稍低信号（↑）。图7为矢状面PD‑FS，显示前踝关节少许积液，胫骨后下缘骨质增生（黄↑），距骨后突延长（白↑），骨髓水肿，呈稍高信号。图8为横断面PD‑FS，显示后踝关节少许积液，距骨后突内外侧结节骨髓水肿，呈稍高信号（白↑），拇长屈肌腱周围信号增高（黄↑）
二、踝关节后方撞击
踝关节后方撞击既往被称为三角骨综合征、距骨挤压综合征、踝关节后方功能障碍等，是由于重复和极端的足底屈曲导致后踝骨界面间的撞击，并压迫中间的软组织，导致足底屈曲时的疼痛和活动范围受限，称之为“胡桃夹症”，是后踝疼痛的常见原因之一，常见于职业运动员，以足球运动员和芭蕾舞演员多见。踝关节后方撞击，发病因素包括骨性撞击和软组织撞击，以前者多见。骨性撞击最常见的病因为距骨后三角骨损伤。距骨后突过长、增生、骨折以及关节游离体形成也会导致踝关节后方骨性撞击。软组织撞击的病因包括拇长屈肌腱腱鞘炎，距腓后韧带、踝间横韧带、胫腓后下韧带损伤，以及滑膜增生、滑膜炎、纤维瘢痕组织形成等。
（一）重要解剖学结构
踝关节后方骨结构包括胫骨后缘、距骨后突和跟骨后上结节。拇长屈肌腱自距骨后内侧突和后外侧突之间的纤维‑骨性通道穿过。踝关节后方韧带包括距腓后韧带、踝间横韧带、胫腓后下韧带。踝间横韧带存在于60%~80%的正常人群中，位于胫骨后面的下缘，斜向前外下方，止于外踝的内侧面。
（二）诊断标准
1.临床标准：（1）踝关节后部疼痛和肿胀；（2）足底屈曲试验阳性；（3）踝关节后外侧局灶性压痛。
2.影像学标准：（1）三角籽骨存在和（或）距骨后突延长；（2）拇长屈肌腱腱鞘炎；（3）后踝韧带损伤；（4）局部滑膜炎及滑膜增厚，纤维瘢痕组织形成；（5）神经节、副肌等占位性病变。
（三）影像学表现
踝关节后方骨性撞击在X线侧位片和CT上均能显示，可发现距骨后方三角形或椭圆形的三角籽骨的病理改变，以及距骨后突是否过长等（图2）。过度跖屈位X线片检查可以显示三角籽骨或距骨后突对胫骨的撞击。CT可更加清晰地显示解剖变异及病理性改变，同时能清晰显示三角骨与距骨相连界面的异常变化，如骨软骨硬化、骨囊性变及连接间隙变宽等。MRI显示韧带及软组织的病变更具优势，拇长屈肌腱腱鞘炎是踝关节后方撞击综合征的常见表现，在T2WI上腱鞘内呈高信号，肌腱本身可正常或呈稍高信号。踝关节后方韧带的损伤在MRI上也较常见，表现为韧带增厚和实质内信号增高，可伴有正常纤维结构的丧失。后隐窝的滑膜炎、距骨后三角籽骨的上方和后方的滑膜炎在T1WI上表现为低至中等信号，在PD‑FS或T2WI‑FS序列上呈稍高信号，增强扫描滑膜明显强化。同时MRI可对骨性结构的骨髓水肿情况进行准确评估，如距骨后三角籽骨的损伤在矢状面和横断面T1WI 上呈稍低信号，T2WI‑FS稍高信号，结构模糊、变形，周围软组织水肿，距骨后三角籽骨与距骨之间的低信号纤维连接中断，出现液性高信号，相对连接面的骨质发生囊变，胫骨后下和跟骨上缘骨髓水肿。距骨后突过长伴骨髓水肿在T1WI上呈稍低信号（图6），在PD或T2WI上呈高信号（图7，8），邻近软组织水肿。
三、踝关节前外撞击
踝关节前外撞击是踝关节撞击综合征的常见类型之一。踝关节反复内翻损伤是踝关节前外撞击综合征的最常见病因。由于踝关节慢性、反复损伤或过度屈曲、旋后损伤导致周围韧带、滑膜增厚、瘢痕组织增生，在疾病晚期，前外侧沟发生纤维化，其形态在关节镜下类似膝关节半月板样结构，因而被称为“半月板样损伤”。胫腓前韧带下束（Basset韧带）是踝关节前外撞击的主要解剖结构基础，若Basset韧带增厚，踝关节背屈时，韧带可与距骨发生接触导致撞击症状，反复的接触摩擦可进一步使韧带增厚。
（一）重要解剖学结构
踝关节前外侧沟是由骨组织、关节囊、外侧韧带复合体及软组织围成的三角形结构。胫骨和腓骨分别构成前外侧沟的后内壁和外壁，内壁为距骨关节面，前壁为距腓前韧带和关节囊，后下壁为距腓后韧带及跟腓韧带，顶壁为胫腓前韧带及胫骨外侧关节面。前外侧沟及其周围组织结构是踝关节前外撞击综合征发生的主要解剖结构基础。
（二）诊断标准
1.临床标准：（1）踝关节前外侧疼痛，内翻和（或）外翻时加重；（2）既往内翻损伤病史；（3）撞击征阳性（踝关节背屈时，踝关节前外侧压痛）；（4）单腿下蹲时疼痛明显。
2.影像学标准：（1）前外侧隐窝的滑膜炎或纤维组织增生；（2）踝关节前外侧骨赘；（3）关节内骨性游离体；（4）Basset韧带的增厚。
（三）影像学表现
常规踝关节X线片无法准确定位到前外侧沟仅可显示踝关节远端骨赘和或关节内游离体，从而间接提示踝关节的骨性撞击。CT能够准确地显示病变部位的骨赘、关节游离体及距骨穹隆的软骨损伤等（图9）。MRI对于踝关节前外撞击有较高的诊断价值，主要表现为前外侧沟区域的异常信号，如存在滑膜炎时，T1WI 上呈中等至低信号（图10，11），T2WI‑FS或PD‑FS上呈稍高信号，增强扫描滑膜明显强化，同时能观察到距腓前韧带和胫腓前韧带增厚、变薄或断裂，T2WI‑FS或PD‑FS上信号增高。MRI对于骨髓水肿和骨软骨损伤非常敏感，骨髓水肿T1WI 呈稍低信号，T2WI‑FS 呈边界不清的稍高信号。骨软骨损伤在T2WI‑FS表现为局部软骨信号增高，伴或不伴缺损，软骨下骨质可见骨髓水肿信号或囊变。同时还能观察到关节囊增厚、周围软组织肿胀等。
四、踝关节前内撞击
踝关节前内撞击发病率较低，且常与前外、前方撞击综合征同时存在。踝关节反复内翻可导致胫距韧带和关节囊的挤压和损伤，引起韧带增厚、肉芽及纤维组织形成，常伴有局部滑膜炎。此外，内侧三角韧带断裂后断端嵌入前内侧关节间隙，也是软组织撞击的原因。骨质异常改变是踝关节前内撞击的重要病因，如踝关节内翻损伤造成距骨内侧缘和内踝的骨软骨“对吻性”骨质增生，踝关节剥脱性骨软骨炎、踝关节不稳造成反复撞击及关节内游离体形成等。
（一）重要解剖学结构
踝关节前内侧间隙由骨质和软组织结构围成，外侧壁为距骨，内侧壁为内踝，下壁为三角韧带中的浅层胫距前韧带，后壁为胫距后韧带，前内侧壁为关节囊结构。
（二）诊断标准
1.临床标准：（1）踝关节前内侧压痛；（2）背屈和内翻活动受限。
2.影像学标准：（1）胫骨内踝和距骨内侧骨的挫伤（吻合性挫伤）；（2）踝关节内游离体；（3）踝关节三角韧带深部损伤；（4）踝关节前内侧关节囊增厚。
（三）影像学表现
常规X线片诊断价值有限，在正位X线片上可发现距骨颈内侧、胫骨前内侧或内踝前侧的骨赘和关节腔游离体。在X线管与肢体长轴成45°角、患足外旋30°的斜位X线片上，更易发现增生的骨赘。CT对骨赘、关节内游离体检出更具优势，同时能显示距骨的骨软骨损伤（图9）。MRI对周围软组织显示更具优势，可有效评估踝关节胫距前韧带和关节囊的损伤情况。胫距前韧带损伤可采用冠状面T2WI‑FS或PD‑FS序列观察。滑膜炎在T2WI‑FS或STIR 序列上呈稍高信号（图10，11），增强扫描后可见明显强化。纤维瘢痕组织在所有序列上呈低信号。同时，MRI能显示骨性撞击征象，如胫骨内侧髁和距骨内侧缘骨髓水肿、骨表面的软骨损伤、判断骨赘的大小及来源，以及骨赘是否存在微骨折等（图10）。
五、踝关节后内撞击
踝关节后内撞击临床和影像均少见，是踝关节撞击综合征中最少见的类型。踝关节急性或反复严重的跖屈、内翻、旋后损伤可导致后内侧间隙的三角韧带深层纤维（胫距后韧带）和关节囊增厚、纤维化，增厚的纤维组织包绕趾长屈肌腱和胫骨后肌腱，从而引起后内撞击综合征。此外，踝关节后内侧间隙骨化或韧带损伤后钙化也会导致撞击综合征。另外，距骨后内侧缘、胫距后韧带附着处撕脱骨折等亦可引起撞击症状。
（一）重要解剖学结构
踝关节后内侧间隙由骨质和软组织结构围成，前壁为内踝和胫距后韧带，后壁为关节囊结构，内侧壁为距骨。踝关节后内侧间隙深而狭长，位于趾长屈肌腱和胫后肌腱深方。
（二）诊断标准
1.临床标准：（1）踝关节后内侧压痛；（2）踝关节内翻活动受限。
2.影像学标准：（1）三角韧带深部损伤；（2）关节内钙化或游离体；（3）屈肌支持带增厚；（4）屈肌腱周围的软组织。
（三）影像学表现
影像学表现与踝关节前内撞击综合征相似，X线片诊断价值有限，偶尔可发现内踝和距骨体的骨赘影、关节游离体等。CT对骨质异常的显示较X线片敏感。MRI诊断踝关节后内撞击最佳，可清晰观察到韧带损伤、滑膜炎及纤维组织增生，包绕趾长屈肌腱和胫后肌腱，肌腱本身通常正常（图12），呈均匀的低信号，屈肌腱移位也是后内侧撞击的常见表现。
图9~12 踝关节前内、前外及后内撞击的影像学表现。患者男，48岁，反复踝关节扭伤20余年，左踝急性扭伤1 d。图9为CT斜冠状面重组图像，示胫骨远端及距骨内侧缘对吻性骨质增生（白↑），前外侧间隙内游离体（黄↑），距骨下硬化、囊变（红↑）。图10为冠状面T1WI，示距骨下囊变（红↑），内侧距骨关节面毛糙（白↑），软组织增厚，前外侧间隙内游离体（黄↑）。图11，12为横断面脂肪抑制质子加权像（PD‑FS），图11示踝关节周围软组织肿胀，踝关节前内侧间隙（白↑）及前外侧间隙内滑膜增生（黄↑），图12示前内侧间隙滑膜明显增厚（白↑），后内侧间隙滑膜增厚部分包绕胫骨后肌腱及趾长屈肌腱（黄↑）
六、小结与展望
踝关节撞击综合征是临床综合诊断，需要结合临床病史、专科检查以及影像学表现等综合诊断。掌握踝关节撞击的影像征象对影像科医师非常重要，影像诊断的同时还要注意引起踝关节疼痛的其他损伤因素，如跗骨窦综合征、应力性骨折等。对于一些出现异常影像学表现，但患者没有典型的临床症状与体征者，影像学上不宜下“撞击综合征”的诊断，可以指出具有发生“踝关节撞击综合征的风险”，为患者提供科学合理的运动建议。
志谢 中华医学会放射学分会骨关节学组对本栏目给予大力支持
参考文献（略）
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1. 踝关节撞击综合征发病率最高的是（ ）
A. 踝关节前方撞击综合征
B. 踝关节后方撞击综合征
C. 踝关节前外撞击综合征
D. 踝关节前内撞击综合征
2. 踝关节撞击综合征的确诊需要（ ）
A. 影像学诊断
B. 临床专科查体
C. 既往踝关节外伤或扭伤病史
D. 以上都是
3. 影像学检查中，哪一项对踝关节撞击检查最具优势（ ）
A. 踝关节正侧位X线片
B. 踝关节CT扫描和重建
C. 踝关节MRI造影检查
D. 踝关节MRI常规检查和增强扫描
4. 影像上以下哪一项最能提示踝关节撞击综合征（ ）
A.“ 对吻”骨性区域骨髓水肿
B. 先天变异（三角籽骨）
C. 滑膜增厚
D. 关节内游离体
5.“ 半月板样损伤”主要见于哪一种踝关节撞击综合征（ ）
A. 踝关节前方撞击综合征
B. 踝关节后方撞击综合征
C. 踝关节前外撞击综合征
D. 踝关节前内撞击综合征
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