第 1382 期
作者 / 谭家林 文颖娟 张小波 樊一波 陕西中医药大学
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
便秘主要因大便在肠内滞留过久、秘结不通导致的排便周期过长，或周期不长，但粪质干硬，难以排出，或粪质不硬，虽有便意，但排出不畅的一种病症。半夏泻心汤是《伤寒论》中治疗痞证的代表方，该方证病机较为复杂，既有寒热错杂，又有虚实相兼。该方原治小柴胡汤证、大陷胸汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞者。而今用于治疗便秘，可谓是源古拓今、古方新用。将吾师文颖娟教授门诊运用半夏泻心汤加减治愈顽固性便秘1例诊疗记录分析如下，以供同仁参考。
历代医家多从以下病机治疗便秘：①气机不畅：情志不舒或久坐久卧导致气机郁滞，运行不畅，机体上下不能宣达，肠道传导失职，糟粕滞留肠内，不能排出，遂成便秘。正如严用和在《重订严氏济生方·秘结论治》中所云：“大肠者，传导之官，变化出焉……三焦气涩，运掉不行……遂成五秘之患。”②寒邪凝滞：《内经》有言：“太阴司天，寒淫所胜，大便难。”外感寒邪，寒邪凝滞于肠道，导致大肠传导失司，糟粕不行，而成便秘。③积热内蕴：饮食不节，嗜食辛辣肥甘腻味及恣饮酒浆，导致胃肠蕴热，津液耗伤，而致肠失濡润，肠道干涩，故而大便干结难下。如朱丹溪在《丹溪心法·燥结》中云：“邪入里则胃有燥粪……则津液中干，此大肠夹热然也”。
④气血亏虚：禀赋不足，体质虚弱及老年体虚之人，气血两亏，气虚则肠道推动无力，血虚则津枯而致肠道失其滋养，糟粕积滞于肠，故大便干结难下。如窦材在《扁鹊心书·便闭》中所述：“老人气虚，及妇人产后血少……不得通流，故大便常结。” ⑤阴阳虚损：阳虚则寒且兼气虚，阴寒内盛则气运无力，津液不通，又阴虚则生内热，阴液不足以致肠道失其濡养，大便艰涩难出。正如《景岳全书·秘结》中所云：“凡下焦阳虚则阳气不行……此阳虚而阴结也。”通览古今医书有关便秘病机的论述及治法不胜枚举，然仍有治之欠佳者，当施以何法？
患者刘某，女，65岁，2015年9月24日因“反复大便干结不畅5年余，加重半月”就诊。患者自诉平素脘痞腹胀、嗳气、纳差、夜眠差，近5年来大便干结不畅，排便较为困难(每3、4天1次)，受凉后易腹泻，呈反复发作，曾服用番泻叶、乳果糖、酚酞等导泻药，效果欠佳。无甲亢、结核、肿瘤及肛周等器质性疾病，查其门诊就诊病历记录，曾相继服用麻子仁丸加减、温脾汤加减、五磨饮子加味、济川煎加减等润肠通便、温阳健脾、行气通便、助阳填精通便之方，症状均未得到明显改善。刻下：患者精神一般，面色稍暗，体型中等，饮食、睡眠较差，并时感脘痞腹胀，偶有恶心呕吐，小便量一般，舌质暗红，脉滑。诊断为寒热错杂型便秘，拟以半夏泻心汤加减：姜半夏15g、黄芩12g、黄连5g、党参20g、炒白术18g、茯苓15g、干姜12g、肉桂12g、旋覆花18g、代赭石15g、焦三仙15g、陈皮10g、木香12g、沉香8g、升麻6g、炙甘草10g、大枣10g，水煎服，共7剂，每天1剂，分早晚2次饭后温服。
服完7剂后再次就诊，自诉大便干结、不畅症状仍在，但大便排出困难症状较前有所缓解，仍时有嗳气，胃脘胀闷，舌质暗，脉沉。拟方药如下：姜半夏15g、黄芩12g、黄连5g、党参20g、炒白术18g、茯苓15g、干姜12g、肉桂12g、旋覆花18g、代赭石15g、焦三仙15g、陈皮10g、木香12g、地龙15g、桔梗9g、枳实12g、车前子18g、炙甘草10g、大枣10g。予上方7剂后患者告知：大便干结症状较前得到明显改善，排便稍有不畅，胃脘稍胀，偶有嗳气，又诊其舌脉：舌质暗红，脉缓。综合患者症状及舌脉，考虑其为脾胃损伤，中气不足，脾胃升降失常，中焦气机痞塞，予原方加减，方药如下：姜半夏15g、黄芩12g、黄连5g、干姜12g、党参20g、柴胡9g、当归15g、炒白芍15g、炒白术20g、茯苓15g、木香12g、旋覆花18g、代赭石15g、焦三仙15g、陈皮10g、肉桂12g、升麻6g、炙甘草10g、大枣10g，共7剂，并嘱其平时起居饮食皆应有规律，增加含纤维多的饮食，养成定时排便的习惯，并坚持体魄锻炼，保持心情舒畅，劳逸结合。而后患者相继前来门诊守方开药，2个月后患者再次前来，欣喜道谢，自诉大便干结不畅症状消失，嘱其汤药制成丸药，间断服用，再观其效。电话随诊半年未诉复发，数年顽疾竟得痊愈。
按：该病基本病机虽责诸大肠传导失职，但有虚实、寒热之分，不可徒恃攻下通便。临床不少患者久病不愈方来求治，故以虚实夹杂、寒热错杂之证多见。患者为老年女性，形体中等，平素时有嗳气，脘痞腹胀，饮食、睡眠较差，大便干结不畅，舌质暗红，脉滑。前因不明病机，滥用攻泻，妄施补益，导致出现中焦气机不畅，胃失和降，肠道气机阻塞，诊断为寒热错杂型便秘，治疗上采用仲景辛开苦降之法，以半夏泻心汤清热温寒，调畅气机。文师认为：“嗳气、胃脘胀闷，为气机不畅，腑气不通的表现，便秘日久，病机较为复杂，前因排便困难而频用导泻之药番泻叶、乳果糖、酚酞等暂通肠道，导致肠胃屡伤，功能紊乱，传导失职。又因年老之人肝肾已虚，气血两亏，气虚则传导无力，阴血不足则肠失濡润，运化气机失利，升降失常而发为虚痞、便秘，转为虚实、寒热错杂之证。该患者脘痞腹胀，胃失和降，气机郁滞，阴阳失调，饮食、睡眠较差，与半夏泻心汤证甚为相符。”
半夏泻心汤为张仲景《伤寒论》中调和脾胃、升清降浊、辛开苦降的经典方之一，原治小柴胡汤证误下、痰气互结、升降失司、心下痞满不痛、恶心呕吐等症。《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤为治疗脾胃虚弱、寒热错杂、虚实并见之肠胃不和之代表方，而非治便秘的专方，今用其治便秘，是取其和阴阳、调虚实、通升降之功以达升清降浊、消痞散结、降浊通便之目的。故文师取其精粹，适当加减，以收其效。方中以半夏、黄芩、干姜、黄连辛开苦降，辛开散邪祛寒，以使脾能布散津液，苦降气机畅通，使脾健得以运化，从而达到消痞散结、降浊通便之目的。方用党参、大枣、炙甘草，甘温益气补脾，以达治病之本源，如吴昆在《医方考》中云：“泻心者，泻心下之邪也! ……已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚!”又如尤在泾在《金匮要略·心典》中云:“中气既痞，升降失常……人参、甘草、大枣则补养中气，以为交阴阳， 通上下之用也”；陈皮芳香理气，畅通气机，与焦三仙合用，共达开胃进食之效；方中当归、白芍补血敛阴，辛润通便，再加一味辛香行气止痛之木香，则无阴凝黏滞之弊，以助药力发挥；白术、茯苓益气和胃健脾；肺与大肠相表里，肺气不宣，则大肠难通，方中选用桔梗，宣通肺气，上宣则下通，故而收效；代赭石、旋覆花下气消痞，降逆止嗳；川牛膝补肾强腰，其性下降，引药下行，引邪外出；枳实宽肠下气除满、推动气分之力极强，少加柴胡、升麻以升清阳，使清升而浊降，以达“健其胃、动其肠、行其气”之效。诸药融补气健脾，滋阴补血，清热生津，润燥滑肠药于一炉，使得升清降浊，气机畅达，清阳自升，浊阴自降，肠腑得以滋养，与寒热错杂型便秘之病机契合，故能达阴液得滋、热邪得清、肠道得濡、结开便通之效。全方既体现了寒温并用、理气导滞的用药原则，又遵循临床用药规律，效果明显，故大便得畅，顽疾得愈，立法层次井然，值得效法。
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