第 1578 期
作者 / 刘理想 赵凯维 张玉辉 于峥 杜松 赵红霞 金香兰 中国中医科学院中医基础理论研究所
编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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中医处方用药是中医理法方药过程中的重要环节，在辨证论治的基础上，根据病情的需要选择适当的中药，确定合适的剂量，而剂量的科学使用与合理配伍则往往关系到中医临床疗效与用药安全。中医医生对病情要有很好的把握，应望闻问切四诊合参进行辨证论治，以达到辨证分析正确、用药效专力宏。近年来，由于各种原因临床应用中药的剂量呈现越来越大的趋势，就连一些毒性较大、副作用较多的中药如附子、乌头等也不例外，这样则难以保证中药的安全性和有效性。
著名中医药专家周超凡先生认为，常用剂量都是治病的有效剂量，所以治疗一般疾病时首先要考虑用药的常用量，只有在特殊或一些特别的情况时才可以考虑用超大剂量。在临证时他对某些中药超大剂量应用有十分丰富的经验，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）不但对一些公认的有毒中药如附子、细辛、乌头等用药剂量有着清醒的认识，就是对普通中药和大家习以为常的无毒中药也常持谨慎态度，对多数医生认识不到的毒副作用有着深刻的认识。而这又与他多年从事中药研究与丰富临证经验是分不开的。以下仅列举几种中药的临证应用，由此可见一斑。
对于附子、乌头、吴茱萸、朱砂、全蝎等常见有毒中药，医生应用时一般都十分谨慎，常给予常规用量，但亦有超大剂量应用者，如扶阳派(火神派)之于附子、乌头超大剂量似已平常。周超凡认为在临床实践中对1味中药的应用，首先应遵从该药的常用量，对于有毒中药尤其要谨慎，在没有足够经验时切莫盲从超大剂量用法；当然也不能因噎废食，在病情需要与患者体质允可的情况下，可适当加大剂量乃至超大剂量，药物剂量最好逐渐增加。
在细辛临证用量上，有所谓“细辛不可过钱”之说。周超凡认为主要是指单用细辛为散时用量不宜过钱，在做丸剂时也应遵守“细辛不可过钱”之说。而临证用细辛大多并不单用，一般多以“细辛+××药”方式组方，以“××药”来监制细辛，细辛为散时用量在1 g左右，如果用作汤剂用量则可以稍大一些。但一般情况下细辛也不是一下就用较大量，而是采用不断递增剂量的方法，如先用3 g、6 g再用9 g或者更大量。这种用药方式可以较好地控制细辛的用量，如果在用药过程中出现热象，则停止增量或减少药量。在用较大剂量细辛后，对于有些患者可能会出现的全身烘热、口干等反应，一般不需作特殊处理就可以自行消失。当然也可配加白芍、生地黄等抑制细辛的温燥之性。对于轻症、年老体弱者不宜用较大量的细辛，细辛入汤剂时可以先煎30 min。
事物总是具有两面性，作为应用于中医医疗实践的中药也不例外，往往既有促进健康的正面效应(疗效)，也有妨害健康的负面效应(不良反应)。一般情况下，与有毒中药相比，普通中药并非没有毒副作用，只不过不良反应往往较少较轻，或被疏忽而不易发现。因此，周超凡认为在辨证论治的基础上，应用普通中药也最好使用该药的常用量，如病情确实需要应用超大剂量时，当要注意该药的不良反应。
补益类中药一般无毒副作用，或者说毒性极低，但并不等于说用之就安然无虞，可以盲目大剂量应用。周超凡认为，对于补益类中药的超大剂量应用应十分谨慎且必须对症。
白术为常见常用补益类中药益气健脾，一般认为其毒性很低。周超凡多以6～15 g为常用量治疗白细胞减少症、贫血症，而治疗虚性便秘、慢性腰肌劳损、肝病则用较大剂量30～60 g。古代医籍中对于白术超大剂量应用的记载并不鲜见，然其周超凡却认为对此用法一定要谨慎。如古代医籍《辨证录》与《疡医大全》中记载了超大剂量应用白术的情况即是如此。《辨证录·疝气门》的卫睾丹治疝气、睾丸作痛“用白术三两(约折合111.9 g)，附子、甘草、延胡索、柴胡各一钱，肉桂三钱，黄芪一两，水煎服”；《疡医大全·卷二十》的辟寒救腹丹“治小腹痛、漫肿坚硬疼痛、皮色不变、有热渐红或无热不红者，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）盖阴成阴毒，乃寒虚之故，寒因虚而不行，毒因寒而凝结，用白术、金银花各三两(约折合111.9 g)，茯苓、肉桂各三钱，附子二钱，当归二两，蛇床子五钱，水煎服。”周超凡认为如果没有丰富的临床经验，不提倡超大剂量使用白术。应用白术超大剂量必须辨证论治，符合适应证脾胃气虚证或因虚致实证。凡实证或虚实夹杂之证也要谨慎使用，不能超大剂量应用，否则有可能会影响或贻误病情，出现副作用或不良反应。
古代及当今临床用药一般遵循常用量，抑或有轻剂治病者，然超大剂量用药取得较好疗效的也不乏其人。然而超大剂量用药毕竟非常规用药量，存有一定风险或副作用。周超凡认为在在如下情况时才可以考虑用超大剂量，如单味中药应用于某些特定的治疗时；处方中的主药；治疗危重急症时；治疗疑难杂病时如仅用药物的常用量往往难以奏效，则常需要增大药物剂量。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）同时周超凡认为临证用超大剂量药物时，还要注意以下几个方面：一是适应证要准确。中药超大剂量的应用都有一定的适应证，在临证时必须严格掌握超大剂量药物应用的适应证，以免形成药重病轻；二是严格遵守药物炮制与制剂的规定；三是药物剂量最好要逐渐增加。一旦在药物剂量增加过程中发现毒性反应或不良反应，可以立即停止使用药物或减少剂量；四是了解中药的毒性及解救措施。
然而一些医生自身临床用药经验不足，往往人云亦云有从众心理，而支持超大剂量应用的主要依据是古今医家的临床用药经验，无严格的研究与论证，因此无法定依据，故而医生不可盲目跟风，一味追求疗效，随意加大剂量。一般情况下，应以中药的常用量为基础，对超大剂量的使用持谨慎态度，增大剂量要以安全为前提，这也是周超凡提倡中医临床要精准用药的应有之义。
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