北京中医医院皮肤科
开放 共享 积极 共赢
每周一
12:00
聚友会微信群讲稿首发
专注中医·始终原创
李元文，男，主任医师，教授，博士生导师，工作于北京中医药大学东方医院。北京中医药大学中医皮肤学系主任，北京中医药大学皮肤病研究所所长，皮肤科学科带头人，享受政府特殊津贴专家。兼任世界中医药联合会皮肤科分会常务理事、中华中医药学会皮肤性病分会副主任委员，中国中药学会皮肤病药物研究专委会主任委员、北京中医药学会皮肤性病专业委员会主任委员等多个职务。师承已故皮外科名家金起凤教授，从事皮肤科临床、教学30余年，对慢性难治性皮肤病、性病的诊疗有独到的经验，特别是应用配方颗粒治疗疑难皮肤病患者，临床效果显著。曾应邀赴英国、泰国及中国台湾讲学获得好评。研究神经性皮炎的外治方法及支原体感染耐药菌株的治疗多年。主持国家科技支撑项目、国家自然科学基金、国家中医药管理局课题、北京市自然基金课题、北京市科委十病十药项目等课题。获北京市科技进步三等奖等多项成果，研制青石止痒膏获国家专利。现任《北京中医药大学学报》、《中国性科学》、《中华中西医结合临床杂志》、《北京中医药》等杂志编委，发表论文100余篇，主编学术著作30余部。培养博士生、硕士生50余人。
慢性荨麻疹的治疗
2016/9/12
荨麻疹是最常见的皮肤病，大概有20%-30%的人一生中都可能患过荨麻疹，作为医生在长期的医疗实践中，也是不断的摸索，形成一些自己治疗疾病的风格和方法。荨麻疹我个人治的比较多，1984年从医的时候，我同学的母亲患了荨麻疹，据说老人患荨麻疹也有好几年没好，我给她吃了几付药就好了，这位同学也不断的宣传中医治疗荨麻疹非常好。在很早的时候，大学刚刚毕业治疗荨麻疹，就取得了比较好的效果，所以给我很大的信心。我现在出专家门诊，一半以上的患者是荨麻疹，大量的荨麻疹病人，长期瘙痒，有的是严重的皮肤划痕症，经过中药的调理都好起来了，大家就想李大夫，您有什么绝活啊？其实不然，我觉得作为医生，不要迷信绝活、绝招，而是要把基本功做扎实，对这个病的认识越清楚，可能我们治疗的效果就越好。
认识
荨麻疹
我们首先了解下荨麻疹是一个什么样的疾病，大家都知道荨麻疹是个变态反应性疾病，变应原可能跟药物、食物、吸入物、感染还有其他包括体内的一些变化有一定的关系，也有水源性荨麻疹、日光性荨麻疹、物理性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹。虽然荨麻疹多是Ⅰ型变态反应，但我们在临床上，做过敏源筛查的荨麻疹患者很少能明确的找到变应原，也就是说在我们所做的化验中，荨麻疹患者解除变应原几率是比较低的，这就提示我们教科书讲的虽然主要是变态反应，但事实上，我个人认为变态反应是引起这个病的原因之一，荨麻疹还有很多的其他原因，跟免疫的失衡、血管周围及血液中肥大细胞膜的不稳定性和其他的炎性介质的参与都有关系，同时也跟血管和神经的失调有一定的关系。比如说有的荨麻疹患者，皮肤划痕，一个物理性的刺激，用指甲或者任何一个硬的物质划他的皮肤，都可能出现水肿性的反应，这显然就不是一个变态反应；物理性刺激产生的荨麻疹，还有冷源性荨麻疹，沾了凉水、冷空气都会出现荨麻疹；热源性荨麻疹，受一点热或者是稍稍运动都可能出现荨麻疹；也有挤压后的压力性荨麻疹；还有胆碱能性荨麻疹，由于情绪激动，胆碱分泌增加，就出现了荨麻疹。它跟人体的免疫失衡，特别是血液中肥大细胞膜的不稳定有密切的关系，还有皮肤的小血管通透性增加，容易出现渗出水肿，这些都有关系，所以荨麻疹的病因非常复杂，我们不能只想着它就是一个变态反应，也有的荨麻疹可能是其他疾病的一个症状。比如说我的一个病人有严重的荨麻疹，一直不好，当时给他检测发现有甲状腺疾病，通过治疗他的亚甲炎以后，荨麻疹也就好起来了；我还看到一个年轻的病人，也是非常严重的荨麻疹，他检测发现血糖特别高，把血糖控制了以后，荨麻疹也好起来了；还有的病人可能体内存在着某些更严重的问题，可能有肿瘤或者严重的感染，这些都可能有荨麻疹的出现，那么这些荨麻疹就是一个疾病的一个症状，不能够简单的把它归纳成一个变态反应引起的症状。
治疗
荨麻疹
我们看一下荨麻疹的西医治疗。首先最常用的是抗组胺药，有Ⅰ代抗组胺药和Ⅱ代抗组胺药，现在还有第Ⅲ代的抗组胺药。Ⅰ代抗组胺药有明显的嗜睡的副作用，像我们过去常用的扑尔敏、赛庚啶、去氯羟嗪都有明显的嗜睡的作用；Ⅱ代抗组胺药嗜睡作用就非常轻了，常用的有西替利嗪、氯雷他定；Ⅲ代抗组胺药，不但有抗组胺的作用，同时它有稳定肥大细胞膜的功效，比如说盐酸非索非那定就认为是第Ⅲ代的抗组胺药。抗组胺药是用的最多的治疗荨麻疹的药，炎症介质与肥大细胞的膜结合，就会刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺，组胺与血管壁的一些受体结合，使得局部出现水肿反应或者荨麻疹样反应，所以抗组胺药的应用，事实上就是竞争的拮抗了组胺与血管壁的一些受体结合，这些受体最多的就是和H1受体的结合，还有就是H2受体的结合，有时候我们治疗荨麻疹，也用一些抗H2受体阻滞剂，H2受体主要是在胃肠的粘膜上，血管壁也可以有H2受体，所以H1受体阻滞剂和H2受体阻滞剂可以联合应用。除了抗组胺药以外，现在西医也用一些同时具有稳定肥大细胞膜的药，比如多赛平、酮替芬是最常用的。西医治疗的其他药物，包括用的最多的就是非特异性的抗变态反应，或者是非特异性的抗炎药物，比如说钙剂，我们最常用的是葡萄糖酸钙，有口服液和静脉注射液；或者10%的硫代硫酸钠也是过去用的比较多的。非特异性的抗炎药，可以减少血管壁的渗出，减少炎症反应，从而治疗荨麻疹。此外，最严重的荨麻疹可能就是用激素，激素可以抑制全过程的免疫反应，包括抑制变应原的吸入、传呈，抑制炎症因子的聚集。我八四年参加工作，当时治疗慢性荨麻疹，一个所谓的三联疗法：一个是抗组胺药，比如扑尔敏，或者是赛庚啶，或者去氯羟嗪；第二个就是用改善血管通透性、阻止血浆外渗的，比如安络血；第三个就是利血平，是一个降压药，也是改善血管的通透性，所以老三联就是抗组胺药，加上非特异性的改善血管通透性的，也就是抗组胺药加上安络血和利血平；后面就有新三联，H1受体阻滞剂和H2受体阻滞剂及改善血管通透性的药物，共同组成新三联：H1受体阻滞剂，可以用第二代，比如氯雷他定；H2受体阻滞剂比如西米替丁或者雷米替丁；改善血管通透性的药可以用维生素C或者是葡萄酸钙等。西医治疗基本上就是抗组胺药是主打，当然严重的时候就用激素，有感染可以用抗生素。
我们临床上把荨麻疹分为急性和慢性，急性荨麻疹一般发病1周、10天就可以治愈，慢性荨麻疹一般认为超过6周、频次每天都有。临床上我们中医大夫看的最多的还是慢性荨麻疹，有的病人可能有几个月的荨麻疹，有的可以有数年、或者十几年，长期吃抗组胺药对症处理荨麻疹。我们中医治疗的优势，主要是通过调理使身体的自稳的状态，产生了很好的调整，这样的话荨麻疹就可能治愈，它不同于西医的抗组胺药，抗组胺药是竞争的拮抗组胺，是一个对症治疗的药物，只能治疗症状，而不能治疗疾病，但是中医的治疗是通过调整人体的不平衡，达到了彻底治愈的目的。
慢性荨麻疹
病因病机
中医治病是辨证施治，首先是看症状、看证候，然后进行治疗。荨麻疹主要症状就是风团，特点是此起彼伏、时隐时现，就是我们俗称的“鬼风疙瘩”，有时候来了，有时候没了，像《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“俗名鬼风疙瘩，有汗出受风或卧露乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，自发扁疙瘩，形如豆瓣，堆垒成片”。《外科心法要诀》里非常形象地把它的病名和证候、病因、症状说得都非常清楚，提出这个病跟风和虚有关系，它的认识首先有风邪的存在，同时有虚。风团给它一个定义就叫皮肤的一过性的水肿反应，首先是一过性的，就是来去非常快，叫善行数变，符合风的特点；第二是组织、皮肤的水肿性反应，有水或者湿邪的存在，因此就断定荨麻疹主要的致病病邪一个是风、一个是湿，风湿的结聚导致了荨麻疹。首先风和湿邪合在一块，若是风邪没有湿邪，它不会出现水肿反应；如果单是湿邪没有风邪，它不会出现风疹块的时隐时消、善行数变的特征。除了风和湿以外，荨麻疹常见的症状，有时候是苍白的，有时候是红的（有时候是鲜红的、有时候是暗红的），有时候肿的非常严重，有时候病情比较严重，伴有发热、关节痛等等。当然，还有很多的病人，可能伴有乏力、气短的症状，所以说核心的病机，核心的致病因素，我认为是风湿，风湿是结聚的，风湿是共同作用的，风湿成为一个主要的致病因素。依据症状的不同，比如说是苍白的，受寒加重的，受凉发生的，可能除了风湿以外，还有夹寒；如果说这个症状，除了风疹块以外，皮疹表现的是鲜红的，可能是夹热；如果皮疹泛发，肿胀明显，那么这就不单是夹热，可能还夹毒，夹毒的病人可能还有发热、咽痛、大便干结这样的症状；还有一些病人，皮疹发生的部位相对固定，比如说腰部，还有病人病程比较长，那么风湿可能还夹有瘀；如果说病人病程比较长，同时伴有一些乏力、气短、面色苍白，那么证明有虚。简单来讲，风湿是主要的、核心的致病因素，可能夹有寒、热、毒、瘀、虚。
对荨麻疹的认识依据是它的症状，也就是说我们中医辨证治疗，首先是要辨症状，依据出现什么样的症状，我们辨出来它的病因、病机、病理变化。对虚实兼有的病机变化，古人也有这样的看法，比如说《三因极一病证方论》就讲到“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分其寒暑风湿。”荨麻疹跟虚实、脏腑功能失调、外在的致病因素都有密切的关系。
慢性荨麻疹
辨证论治
教科书把荨麻疹分作风寒型、风热型、胃肠湿热型、血虚风燥型以及冲任失调型。代表方剂是风寒型，认为是风寒束表，疏风驱寒常用麻桂各半汤，风寒束表型还有一些是表虚证或者营卫失和，就用桂枝汤；第二型是风热型，风热犯肺，风热在肺卫治疗方法是疏风清热，常用银翘散或者是消风散；肠胃湿热证，一般认为是表里同病，外有风热、内有肠道的湿热，用防风通圣散表里双解；冲任失调证，往往伴有月经的失调，有时月经量少，特别是更年期妇女的冲任失调的症状还是比较多的，比如月经量少、少汗，或者情绪不佳，需调摄冲任，二仙汤或者加味逍遥散就是调摄冲任的药物，但是教科书给我们的这些治疗方法能不能解决那么多慢性荨麻疹的治疗问题呢？答案是肯定解决不了我们临床上所面临的问题。我们现在面对的慢性荨麻疹病人的群体，他们的主要症状，或者引起这个疾病的可能的原因是什么？我们临床上看到的慢性荨麻疹患者，他们不分年龄，当然中年以上的还是比较多的，但是年轻人也不少，也不分性别，慢性荨麻疹的症状有的也非常严重，比如风疹块泛发全身，有的散在四肢或者面部；有的患者可能受冷、受寒湿就会加重；有的运动后或者情绪激动的时候加重，所以说每个人的情况都不一样。我们面对的慢性荨麻疹患者，他的症状可能是各种各样的，有的是非常严重的，有的是散在发病，有的不是很严重，但是病程一般都是比较长的，轻则几个月，重则数年甚至数十年。那么这么多的荨麻疹患者，有一些什么共同的特征？我想我的直观印象就是精神压力都是比较大，比如有的是学生，因为学习压力比较大；有的是工作压力比较大；也有的家庭压力比较大。你问患者，他自己就说压力比较大，有的是情绪不佳，有的是睡眠不好，这样的患者非常常见，这是第一个我们看到了的共性，绝大多数患者有明显的来自精神方面的压力；第二，我看到的慢性病患者，绝大多数伴有一些肠胃或者消化功能不好，这样的患者也比较多，比如有的人常伴有腹胀，有的人伴有大便干，或者伴有大便溏，有的伴有食欲不佳，有的伴有腹痛或者腹满，这样的患者也比较多。这两种情况，一个是压力大，一个是胃肠功能障碍的患者比较多。这就给我一个提示，慢性荨麻疹不同于急性荨麻疹，虽然风湿是主要的致病因素，但可以有内风也可以有外风，可以有内湿也可以有外湿。慢性荨麻疹患者的特征提示我们，压力的增加可能跟内风更密切相关，这个内风我们讲的是肝风，肝风首先与肝热有关系，比如患者有情绪的急躁，与情绪的抑郁有关系，同时也跟肝血的不足有关系，更多见的是肝血不足或者肝阴亏虚，导致了虚风的内动，这种情况可能更多，这样的患者就伴有明显的情绪低落、睡眠不好，甚至出现头晕眼花的症状，肠胃功能不好的患者也跟压力或者情志的不好有密切的关系，我们知道肝木克土，木和土的关系，肝郁脾虚的症状是非常常见的，也就是说，由于肝气的郁滞导致脾的运化功能的失调，一个是它的运化食物、吸收的功能下降，同时水湿的代谢也会出现障碍。因此我个人认为慢性荨麻疹跟内风、内湿的关系更密切，而并非是外风、外湿。当然在发病的早期，也可能有外风和外湿的作用，但是作为慢性的荨麻疹，绝大多数是由内风和内湿直接引起的发病，也就是脏腑功能的失调导致的这个疾病，而并非是单纯一个外感邪气导致的。因此我在临床上辨治慢性荨麻疹的第一个中医证型是肝郁脾虚证，肝郁脾虚证的特征就是既有肝血不足引起的肝郁的症状，比如患者有一些情绪不好、烦躁或者口干、头晕目眩的症状，同时有脾虚的症状，包括乏力、食纳不香、大便干或者大便溏。对于慢性荨麻疹，肝郁脾虚证是一个最主要的中医证型，而这个证型也恰恰符合了风和湿相对应的中医证候。但是过去包括教科书，对肝郁脾虚证都没有很好的去理解，甚至没有提出来肝郁脾虚证，而我个人认为目前80%以上的慢性荨麻疹是肝郁脾虚证，当然肝郁脾虚证也可以夹热、夹毒、夹瘀、夹虚；肝郁脾虚证本身有虚，当然可以还出现很复杂的兼夹症状，很复杂的病机的变化，这就需要我们临床大夫认真的斟酌，认真的去看，去发现一些复杂病机的线索，去针对性的治疗。
精彩内容，下周再见
我们怎么解决肝郁脾虚证的荨麻疹？我想每个大夫都有自己的习惯处方，我个人最喜欢用的，也是我自拟的一个方子叫加味过敏煎。过敏煎大家都知道，是祝谌予教授的一个自拟方，只有银柴胡、乌梅、防风几味药，但是后来人们用的比较多的不是银柴胡，用柴胡比较多，加乌梅、防风作为过敏煎的几味药，过敏煎当然是一个非常有效、非常好的一个方子，我认为过敏煎主要的药就是乌梅、防风。我个人在临床上用的加味过敏煎，体会就是说，取了过敏煎主要的药材乌梅、防风，同时通过我们临床上对慢性荨麻疹的风湿结聚的最基本的核心病机的认识基础上增加了一些药物，要加哪些药呢？首先，慢性荨麻疹有脾虚有湿的问题，我们要增加一些健脾化湿的药物；再者我们考虑慢性荨麻疹久治不愈，风湿的结聚致使长期的淤阻，导致经络的不通、血液的淤阻，这就是我们所说的“治风先治血，血行风自灭。”因为它是风湿的疾患，可以阻滞经络，阻滞气血，气血的不通，如不去活血、不去通络，那么它的疗效就会大打折扣。因为是慢性，久病必瘀、久病入络，“慢性”有一个特征，既然能成为慢，必然是邪正相争、彼此平衡，正不祛邪、正不胜邪，所以气血的亏虚也是很重要的问题，邪之所凑、其气必虚，所以在这个方中要加入桂枝、白芍调和营卫、补营虚，桂枝汤来补表虚，同时依据它的临床症状，加入黄芪、当归、鸡血藤等药物去调补气血。此外，所有的慢性病，久病必虚，久病必瘀，久病入络，久病成毒，所以治疗的时候适当的加一些透热解毒的药物，对于慢性荨麻疹的治疗也有好处。
未完待续
2020
联系客服
