冉雪峰（1879—1963年），原名敬典，字剑鸿，号雪峰，别号恨生，为御医之后，与张锡纯共有“南冉北张”之称。
冉雪峰
冉老临床经验丰富，擅长用中医药治疗各种急危重症，在中华人民共和国成立前就出版了鼠疫、霍乱、痧证、麻证、伤科等急症的相关专著，创立了“疗伤寒坏证方”“太素清燥救肺汤”“急就通窍活血汤”等急危重症经验方。
现从1926年出版的《医学杂志（武昌）》、1930年的《上海医报》及1935年出版的《湖北医药月刊》上摘录冉老治疗危证的5则验案，并加按语于后，抛砖引玉，以飨读者。
验案 · 举隅
01
尸 厥
“周姓妇人，体质素弱，营卫不畅，每值经期前后，即腰胀腹痛头晕，肢转神疲，每服调营和卫、疏肝达木、宁心固肾之剂，随即小瘥，不以为意。最后病发稍剧，某医恣用克伐，改发虚胀，改就某西医诊察，误为实证，以腹部漉然，有物在焉，妄曰此水也，以利水大剂投之，大便下数次，复诊谓水不尽，仍投前方，大下不止，因之尸厥，瞑目，不稍动，状若死矣。阖家哀痛，正备入殓，察其体全冷否，而心口微温微动，细审鼻端尚有微息，曰此未死尽也，越半日如故，乃延诊。立理中汤一方，令稍稍灌之。
翌晨复来迎诊，目似开不开，鼻息稍大，脉沉细微弱之极，而不绝于缕，三部调匀。细审病状，察病情，诊脉时见病者时欲以手覆头而不达，因问病者未厥时曾说头痛否。曰大下时先说腹痛，后说头痛。因即用吴茱萸汤加附子倍人参，一服而神清能语，再服而略进稀粥，小便一次，越三日即强力起扶入内寝。后用小建中、黄芪五物、当归内补建中各方，斡旋收功。最后服炙甘草汤加减膏药一料，肥健愈昔矣。”
按 语
患者体质素虚，前医恣用克伐，中气已伤，又经西药大下后，中气更伤而致厥，似为现代所谓低血容量性休克。
冉老认为，患者之守中枢纽将绝，大泻不止，脾肠下陷，浊气上干，故出现“始腹痛，后头痛，而真机欲息，尸厥成矣”。认为患者内部脏腑未坏，欲息未息。冉老断此病其真欲绝，当“启东土之微阳，振下焦之生气”，大补元气，以消阴翳。
根据脾胃损伤的病因，中气下陷的病机，初诊冉老用理中汤频频灌服，中阳生而中枢始转，赢得一线生机。微醒后，2诊细查病史与症状，审得浊阴上逆之头痛病机，根据张仲景治阴邪上逆，头痛欲绝，用吴茱萸辈之经验，而处吴茱萸汤加附子倍人参，大补元气，温煦真阳，祛除浊阴，而得大效。其后调补，尤重脾肾，益气养血。
对于体质的调理，采用膏方剂型，亦颇具特色。案中冉老紧抓阳虚气陷、浊阴上逆的病机，以中枢脾胃为核心，舒达气机，应用人参大补元气，附子回阳救逆，吴茱萸散寒降浊，为本例救逆的关键学术经验。
02
亡阴证
“前二特区邱副主任若谷之夫人，产后失调，兼患乳痈，自溃一次，经西医剖割二次。又用强心剂，因之昏厥竟日。嗣虽渐苏，然每日午后二时，及半夜二时，必潮热昏厥数小时。势急矣，改用中医。延汉上名医某甲诊治，甲断为冬温少阳病，方用青蒿桑叶清解之属，服之小效，月事略见，胸乳环周起红疳，渐及肢背。甲以病杂且重，举予以代。
予至时，他医已拟就温补大剂方笺在案。予诊毕告之曰：脉沉数，沉为在里，数则为热，两颧发赤，血分之郁热已深。手足微掣，肝风之征兆已露。其重要关键，尤在齿槁唇枯，舌苔灰黑，完全无津。液复则生，液不复则死，此亡阴危证也。因为立方鲜生地一两，白茅根一钱五分，蒲公英三钱，青蒿露银花露各一两，犀角尖一钱，乳香一钱五分，丹皮三钱。服一剂略安，三剂得微汗，热减神清。
后减去生地十之四，热复炽，因复加重，热又减。多日未大便，方中并加郁李仁天门冬，仍不便，兼用新法导大便坐药，下燥屎五六枚，嗣下浊物甚多，热大退，神大清，食欲大佳。前方去生地丹皮，加当归芍药补血之品，热终不退净，又略有眩冒状，乃去当归之苦温，乃加生地之凉润，热乃净。红痈全消，痈口平复。善后调补之法，初用甘凉，佐解毒药，取其轻清。继乃用复脉去姜桂，加填精柔肝之品，浓厚之剂收功。”
按 语
患者经西医剖割伤正，又夹时令温邪，并令入营，消灼阴液，气血并逆而致昏厥。冉老认为，戴阳面赤，或为寒病兼有证，而患者唇焦舌枯，完全无津，故断非寒证，而为热证。素体虚弱，又产后久病，其虚无待言，但患者旧有痈毒，又新感时邪，一派热象，故为虚实夹杂，正虚邪实。
根据病情描述，本例似为现代医学之感染性休克，中医认为热毒炽盛，耗灼阴津，虚阳外浮，虚风内动。脉沉提示无外出之机，不能逆其势而以外解。热毒已入营，但清其营。
凭脉辨证，凭证用药，冉老认为无须深究其旧有痈毒及新感时邪，当务之急为养阴润液，凉血解毒。此病邪火燔炽，且有液涸痉厥、肝风内动之势，当用养阴清热凉血重剂。
冉老认为，初诊处方中生地黄益水凉营，清血分之热。冉老治疗阴液不足，气血冲逆，尤其喜用益水敛阳，润液柔筋的生地黄，且多为捣汁用。白茅根活血分之滞，蒲公英解血分之毒。青蒿露、金银花露解毒退热。热毒浮越，故佐牡丹皮。痈口未合，故佐乳香。犀角通灵，清热解毒透络之中，且可息风，合之为清营澈热，解毒活血，透络息风。
其后减用生地黄，患者热又炽，冉老采用通腑导滞之法，以泻代清，热毒清则神清纳佳。热毒耗伤阴血，生地黄、白芍沿用，但冉老特别注意在乳痈未痊，邪气未净之时，慎用苦温，除邪务尽，并一直兼用清解，以防滋腻养邪。邪尽后，正虚待复，故用复脉，加填精柔肝并浓厚之剂，仍慎用温燥温散，不用干姜、肉桂。
03
肝阳上亢危证
“中国银行司事马君永叔，幼年患遗精，年长以来，深自警惕。然肾气不固，已成习惯，愈遗愈虚，愈虚愈遗，有欲制治而不能者，因之身体愈亏，未老已衰。今岁秋干气候甚燥，普通多上焦火病，以阴虚之人而值金气不肃之候，病极已有跃跃欲动之势。兼之行事忙碌，劳心日甚，是以暴发，心体跳跃，波动较平人大四五倍，不能寐。恍惚眩冒，颊赤，如诸厥状，日数发。自觉尻骨内热气一缕上熏，厥象即作。
经汉上名医某甲诊治，方用高丽参、当归、白芍、龙骨、牡蛎等药，意在补虚养血，收敛浮越，服之不效，而心跳气蒸晕厥如故。甲医乃邀予同诊。拟方鲜生地三两捣汁，胡黄连一钱五分，紫石英三钱，赤石脂四钱，滑石四钱，代赭石三钱，龟甲四钱，鳖甲四钱，山茱萸五钱，牛膝三钱。一剂略安，二剂晕厥心跳渐减，三剂勉能安寐。热气上蒸之象渐止。
因思大药治病，衰其半而止，将前方苦药除去，遂将之药减轻，佐以清补。盖病急则治标，病缓则培本也。翼日心跳加剧，晕厥渐作，尻骨内热气自觉又跃跃欲动，急仍改用前拟大剂，守服十剂，晕厥方止，心跳方减。二十剂，晕厥始愈，心跳方大减，勉能下床。三十剂，诸证悉愈，勉能外出，到行视事。然心忧不时跳跃，较平人动波仍稍大也，以复脉去姜桂，加金石介贝之属，大剂熬膏收功。”
按 语
冉老认为，此病水不涵木，肝阳上亢，真阳亦有脱出之势，其剧则晕厥，与《素问》之“血宛于上，使人薄厥”“血之与气，并走于上，则为大厥”同理。此时病变急，予补虚养血，远远不够。镇敛仅用龙骨、牡蛎，殊嫌太轻。此病须用大剂甘寒与苦寒，益阴敛阳，镇纳下引。故用大剂生地黄益水补虚，凉营清热，引上亢之绝阳下行。胡黄连清虚热，紫石英、赤石脂、滑石、代赭石，此用来源于冉老“疗中风坏证方一首”中的“六石二鳞介”，以“重镇宁静、强逆气血”。龟甲、鳖甲，血肉有情，填补真精。山茱萸敛阴，牛膝下引。
本例阴虚阳亢，气血上逆，似为现代医学之高血压危象、中风先兆，冉老以大剂生地凉润沃亢阳，诸石重镇，诸介滋潜，山茱萸收敛，牛膝引下，全方位多途径解决肝阳上亢。
究患者远因在遗精，近因在操烦。思虑过度，心肾不交。治疗中药稍有减轻，病即复作，共守服30剂而始愈。可见，大病用大药，久病守方，加之情志调理，均为本案之得。
04
妊娠喉痧险证
“严茂东顺内，新寡，有遗腹已七月，患风温，失未透表，风从热化，内外相抟，袭入营分，发疹遍体通红，连成一片。毒邪上攻，头面咽喉俱肿痛，头面凝成血壳。谵妄。上气喘逆，不得卧。百物不得下咽，饮入即吐。
前医亦名手，以为不治，却不拟方。闻名延予往诊。拟鲜生地三两，银花露青蒿露各一两，鲜茅根汁三钱一方。嘱频频灌之，勉能安药不吐。越半日气逆渐缓，喉肿略松。续用紫雪丹一钱，二次服下。又拟一方，鲜生地汁一两，胡黄连、西庄黄各一钱泡汁，并嘱备津梨汁一二觔当茶，恣意饮之。当夜得大便一次，黑如漆，翌日气逆大平，神识大清，头面咽喉肿痛大减，略能进食。后以甘寒补润中，加解毒活血之品收功。卒之母子两全。”
按 语
此温病坏证，酿为喉痧。患者百物不得下咽，饮入即吐，冉老认为，此为热毒亢甚，拒而不纳。阳来求阴，思水自救，此时甘寒之药，胜于甘露，但不宜煎剂，原因在于煎剂的药物清凉性将大减，初方为取汁冷服，同温病方内五汁饮之理，彼方滋液救津，此则以大剂生地黄润液凉营，金银花露清热解毒，青蒿露外透，白茅根清热生津，药证相合，并且少量频服，故所以患者服药不吐。
患者此病已临绝境，权衡轻重，仍用有堕胎作用的紫雪丹，亦“有故无殒”之理。冉老诊患者时，其病已在后半期，连皮通红，头面咽喉俱肿，故不再以透表为先。里急当救里，故投镇降与攻下，急转直下，釜底抽薪，以泻代清，方得速效。其收功方亦为甘寒补润并解毒活血，边清边补，直至邪尽。
05
肺痈险证
“葛店上街陈远大四房女主人万氏，病笃，遍访名医。胡衢农先生介绍聘予往诊。甫入病室，即闻痰气相抟之齁喘声，并见床下置一蔑箕，下铺以灰，面上浊痰厚半寸，如五花脓，约碗许。诊得脉数实，询得半月不得卧，吐脓血已六七日矣。
用葶苈大枣泻肺及千金苇茎二汤合裁主治，一剂平平，因重分两，日进二剂，吐五花脓尤多，胸部稍舒，咳喘渐减，食量略增。
予因不能在乡久住，返省，嘱其来省就治。抱定方针，排脓祛瘀，消肿疗溃伤。约二星期，用葶苈约半觔，浊痰始渐减渐净。续用半清半理，一月始平复。后以清补肺胃，甘平滋养收功。病愈后健壮逾昔。”
按 语
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言肺痈“始萌可救，脓成则死”。其他病证仲景直断为死时，并不出方，而于肺痈，曰：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时吐浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。诸多注家谓为肺痈成，在将成未成时及时治疗，尚可转危为安。
冉老认为，《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤条，前冠“肺痈”二字，桔梗汤条，结尾亦明结为肺痈，故并非脓肿将成未成时可救，实际脓成时，只要肺部“紧要部分尚未溃烂”，仍可救治。
“乘其半烂未烂以大药攻逐”，排脓祛瘀，解毒生肌。故冉老以大剂葶苈子泻肺平喘行水，苇茎清热生津，桃仁、冬瓜仁活血祛瘀排脓。在脓浊痰未净时，一直主投大剂葶苈子，即便已净，仍用“半清半理”一月，可见冉老对除邪务尽的重视。肺痈的康复，以滋养肺胃为主。
结 · 语
一般病来势急，病情凶险，危及生命的病证，如厥逆、亡阴、亡阳等证，则为危证、险证，现代一般采用西医或中西医结合法救治，往往中医药优势与特色难以得到充分展现。然老一辈中医名家，如冉老，则在医疗条件落后的彼时，采用纯中医的方法治疗诸多危证、险证，取得了显著的疗效，其经验值得我辈借鉴，我辈应树立学好中医，采用中医治疗急危重症的信心。
冉老熟读中医经典著作，其著作《冉注伤寒论》《内经讲义》为其代表作。冉老治疗急危重症擅用中医经典理论指导，擅用经方，如案中冉老所用理中汤、吴茱萸汤、葶苈大枣泻肺汤等。冉老在临床中，根据患者病情，亦善于灵活创制新方，如文中所用“六石二鳞介”及五汁安中饮化裁方。
文中可见，对于热性危重症的治疗，冉老特别重视患者大便的通畅，以及热病后注重养阴，时时顾护阴，擅长以泻代清、釜底抽薪、急下存阴的治法。下法与其他祛邪诸法相比，具有“引邪下行”的特点与优势。善祛在下偏里的有形实邪，以因势利导；泻无形之实热；清除毒素，防其伤害机体。
润液沃燥，冉老尤其喜欢重用生地黄捣汁，5个医案中竟有3案应用，冉老认为鲜生地味甘液多，质虽重而气清，为生血、凉血、补血之要药，并沉静循环。5案中有2案用到了青蒿露、金银花露，青蒿露为茎、叶经蒸馏而得的液体，功能清热除烦，清暑辟秽；金银花露为其蒸馏液，功能清热、解毒、消暑。二者合用，清热解毒而透邪，在热毒灼伤阴液时尤为适用。
危证往往为虚实夹杂，邪实偏重，而正虚为次，故冉老在治疗时尤其注重祛邪为要，而且强调除邪务尽。如亡阴证、妊娠喉痧险证和肺痈险证3案中，冉老在初期邪盛时，重在祛邪解毒，邪稍退则并养阴生津扶正，甚至在邪基本退尽时亦扶正而稍佐祛邪，尤防灰中余火。
“有胃气则生，无胃气则死”，说明“胃气”在生命话动过程中具有极其重要的作用，临床上尤其在危证的诊治过程中应重视调护胃气，冉老治疗危证不仅重视脾胃的健运，而且还重视脾胃气机枢纽的舒畅，如尸厥一案中的应用。危证的后期调养，冉老特别重视脾胃的气血康复，需缓调时，采用膏方等合适的剂型。
（来源：特杆e迅）
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