谈《伤寒论》的六经辨证
福建省第二人民医院 张喜奎教授
尊敬的各位领导，各位专家，各位同行，上午好。今天上午我和大家讨论一下《伤寒论》的六经辨证体系。一个人是不是中医，最重要的是看他的临床思维是不是中医。如果这个人没有中医的临床思维，那么即使他用的是中药，他也不是中医。一个医者，正确地把握中医思维，掌握中医的辨治体系是非常重要的。有鉴于此，我想和大家就《伤寒论》的辨证体系进行一番梳理。我们知道，《伤寒论》建立了内、外、妇、儿临床各科的理论框架和治疗法则，通俗来讲，《伤寒论》的整个理论框架、理论体系，就是六经辨证。
一、《伤寒论》六经辨证的实质
何为六经呢？历代的争议是很多的。从古到今，六经有二十多种学说，包括经络说、六经分证说、气化说、经界说等。前段时间还有人发表文章，把六经分为三部分表证、里证、半表半里证，把少阳和厥阴归为半表半里证，把少阴归为表证。我认为，这种认识是完全错误的。虽然争议归争议，但历代医家都达成了一种共识：六经是一个完整的辨证论治体系．对临床具有重要的实用价值。
在探讨六经辨证实质之前，我们首先要明白3个概念：病、证、症。
（一）明确“病”“证”“症”的概念
对于“病”来讲，是对某个疾病全过程的特点与规律所做的病理性概括，是对这个病的本质性认识。“证”是在疾病发展过程中的某个阶段的病理性概括，是对疾病当前本质所做的判断。病和证，一个讲的是疾病的基本规律，一个讲的是疾病当前的主要矛盾。“症”讲的是“症状”，包括自觉的症状和他觉的体征，是机体有了病变所具体表现的现象，是诊病、辨证的主要依据。
我们现在明白了病、证、症的关系，我们就知道病是疾病全过程的根本性矛盾；证是疾病当前的主要矛盾，证从属于病；症是病和证的表象，是确诊疾病、分析证候昀依据，也是判断疗效的依据。我们临床上治疗疾病，首先就要建立病、证、症三位一体的诊断标准。
（二）建立中医病、证、症的诊断标准
有好多人一讲到中医的最大特点，就说是辨证论治，这种说法对不对呢？是不对的。我记得我读硕士的时候，就曾就辨证论治的不足及其弥补措施写了文章在《中国中医药报》连载六期。
我认为，单纯的提倡辨证论治是错误的。我讲一下其中的几个问题：第一．无症可辨。什么叫无症可辨呢？随着诊疗手段的发展，有好多以前没有发现的疾病现在发现了，但是这个人没有症状。譬如说隐匿性肾炎，在体检的时候发现有蛋白尿、血尿，但你问这个患者有没有什么不舒服？他说没有，什么都正常，那你怎么辨呢？第二，证的不确切性。我给大家举个例子，一个患者是癌症晚期，假设他表现出腰膝酸软、形寒肢冷、大便稀溏、纳差，那么我们辨为脾肾阳虚证。一个患者反复感冒1年，表现腰膝酸软、形寒肢冷、大便稀溏、纳差，这又是什么证呢？也是脾肾阳虚证。从辨证论治角度来讲，这两个证是等同的，但是这两个患者的治疗一样吗？预后一样吗？很显然是不一样的。所以，单纯辨证论治就很容易出问题。
另外要注意的是，证和候是不一样的。我刚出的一本书《张喜奎伤寒论临证提要》里面就谈到了证和候的问题。证是内在的东西，候是外在表现。有同证同候的，有同证异候的。譬如同一个营卫不调，它可以表现为《伤寒论》原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓”，也可以表现为第53条“病常自汗出者”。这两种表现一样不一样？当然是不一样的。还有一些是同证反候，证相同，但表现出来的候正好是相反的，这种情况我们应当注意。
《伤寒论》最大的特点是什么？是变，是据变达常。所以，常证常法基本不讲，讲的是你不知道的东西。比如，真武汤证在《伤寒论》中有两条。大家都知道，真武汤证是什么证？阳虚水泛证。阳虚水泛的常见表现是什么？当然是水肿、怕冷。但《伤寒论》有没有给你讲常见的症状？没讲。我们见到一个人水肿．怕冷，谁都知道这是阳虚水泛证了。那么《伤寒论》讲的是什么？第一个是第82条，“心下悸，头眩，身相动，振振欲辟地”。这是个什么证？如果张仲景不告诉你是阳虚水泛证，估计80%的人都搞错。这个人有什么表现呢？心慌，有点头晕，肌肉跳动，站不稳，站着好像要摔倒了。张仲景告诉你这种表现叫阳虚水泛，泛在哪里？泛在肌肉、泛在筋脉。怎么办？用真武汤来治。第二个是第316条，出现在少阴病，表现为“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”。我们今天一看腹痛、下利可能80%- 90%的医生就想到气虚，想到了太阴。张仲景告诉你腹痛下利仍然有阳虚水泛。在《金匮要略》里边讲得很清楚，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，讲的是不是阳虚水泛？阳虚水泛泛在哪？泛在了肠道。怎么治？仍然是温阳利水。这也是张仲景“复不止者，当利其小便”的体现。同时，这一条又讲小便不利，又讲小便利，这是为什么呢？好多人讲《伤寒论》讲到这点就不讲了，为什么不讲？因为不好讲。为什么同一个证，有小便利，又有小便不利呢？同样都是阳虚水泛，肾关出现了问题。一种情况是关门常闭而不开，小便尿不下来；一种情况是关门常开而不闭，所以小便利。对于常开而不闭这种情况，我治疗过这样一位患者：一位女性患者从小就尿床，从小尿到大，找个对象不敢结婚。她表现出什么症状呢？走路走得快一点，或说话大声一点，或咳嗽都会尿出来，走到哪里都要用毛巾垫着，吃了好多药都治不好。她还表现出典型的心悸、头晕，而且舌淡，舌苔是水滑的。我就想到了张仲景第316条“或小便利”说的就是这种情况。前面她吃的药都是温阳补肾，却没有利水气，肾关一直不能闭合。所以，我就给她开了真武汤，结果吃完之后，很快就见效。
所以，证和候的问题非常值得我们注意。我们应该学习中医辨病、辨证、辨症三位一体的思维方法。病的标准体现疾病本质，有利于我们把握疾病全局。辨病论治体现治疗的全局性，可以指导治疗方向。证的标准体现疾病当前主要矛盾，确切反映病因、病性、病位、病势，辨证论治具有灵活性、针对性，体现治疗的阶段性，便于抓着主要矛盾。症的标准体现量化，反映疾病的缓急，辨症论治体现治疗的即时性，辨症论治应临床之急，当某一个症状严重到足以影响疔效，甚至影响患者生命的时候，就必须要加以解决，这就是辨症论治。
实际上，《伤寒论》早就建立了相关的标准，构筑“三辨一治”（辨病、辨证、辨症、论治）相结合的临床体系。我给大家举个例子，《伤寒论》除了平脉法、辨脉法、伤寒例这三篇以外，凡是涉及治疗的篇章，都以“辨某病脉证并治”命名，比方说“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”等，都是既有病，又有证，又有脉，还包括了治。这个脉是什么呢？脉实际上就是症状。所以，《伤寒论》每一篇包含了辨病、辨脉、辨证、辨症、论治4个方面的内容，实际上这就是“三辨一治”的立体思维方式。
我们看中医有没有诊断标准？有好些人说中医没有诊断标准，这说明你《伤寒》学得不好。《伤寒论》当中有六个提纲，六个提纲是什么，实际上就是疾病的诊断标准。我们来看一下《伤寒论》的原文，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“阳明之为病，胃家实是也”；“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”；“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。我们看一下这六条是什么？这六条是提纲，更是疾病诊断标准。所以，我们可以根据上面的提纲证，把疾病分为六大种类。
有人问，《伤寒论》讲的是什么？我认为，《伤寒论》讲的是疾病的共性，包含了内、外、妇、儿各科，而《金匮要略》讲的是疾病的个性。所以，咱们的医家老祖宗早就讲过“六经钤百病”。我在2007年出了一本书叫《肾脏病六经辨治》。除了肾脏病可以用六经辨证，在临床上，我们可以看到，任何疾病用六经辨证处理都是有效的。为什么？因为《伤寒论》讲的是共性的东西。
（三）《伤寒论》“六经辨证”步骤
那么只讲这六个病行不行呢？是不行的。在病的诊断标准下，又细分出很多“证”的诊断标准。讲到太阳病，太阳病是营卫失和的疾病，而第2条接着给你讲“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。第3条接着讲“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。还有第6条讲“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。这些讲的是什么？是太阳病的表证。太阳病不但有表证，还有里证，不但有外感，还有很多杂病。张仲景根据具体的病因、病位、病性、病势及体质等不同，制订了备自相应的诊断标准。由于时间关系，我这里就不展开来讲了，我们接着来看第二个问题。
（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p62-84）
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