《伤寒论》——小陷胸汤

小陷胸汤

黄连一两，半夏(洗)半升，栝楼实大者一枚。

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去渣，内诸药，煎取二升，去渣，分温三服。

方解：主用栝楼开胸解痹，佐黄连以除热、解烦，半夏以降痰，故治痰热内结、胸满、心下痞、按之痛者。

[辨证要点]

大、小陷胸汤的主要区别为，大结胸汤治邪热内陷，与水互结之证，小结胸汤治邪热内陷，与痰互结之证。小结胸证病位在“心下”，而大结胸证不仅在“心下”，而且延及胁腹。大陷胸汤功在泻热逐水破结，而小陷胸汤以清热化痰散结为主。

[仲景方论]

《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：苦以泄之，辛以散之；黄连栝蒌实之苦寒以泄热，半夏之辛以散结。

2.张锡纯《医学衷中参西录》：此证乃心君之火炽盛，耗心下水饮结为热痰(脉现滑象，是以知为热痰，若但有痰而不热，当现为濡象矣)，而表阳又随风内陷，与之互相胶漆，停滞于心下为痞满，以堵塞心下经络，俾不流通，是以按之作痛也。为其病因由于心火炽盛，故用黄连以宁息心火，兼以解火热之团结，又佐以半夏开痰兼能降气，栝蒌涤痰兼以清热，其药力虽远逊于大陷胸汤，而以分消心下之痞塞自能胜任有余也。然用此方者，须将栝蒌细切，连其仁皆切碎，方能将药力煎出。

3.徐大椿《伤寒论类方》：大承气所下者，燥屎；大陷胸所下者，蓄水；此所下者，为黄涎。涎者，轻于蓄水而未成水者也。

[名医验案]

1.刘渡舟医案

孙某某，女，54岁。胃脘疼痛已有月余，痛处微高起，按之贝痛，西医怀疑是癌，建议做钡餐造影，以便确诊。在未检查前疼痛突然加重，找我诊视。察脉弦而滑，苔黄略腻，问其饮食尚可，大便虽通但不畅，小便色黄，心烦急躁。综合分析可知，弦滑脉之主痰饮；苔黄腻，反映痰与热瘀；心下高起，按之则痛，为痰热内结，脉络瘀滞于心下之证。为疏糖栝蒌1枚(剪成条先煎)，黄连9克，枳实9克，郁金9克，半夏15克。服一剂痛减大半，再服一剂，大便泻下黄涎，胃脘痛止。

2.岳美中医案

张某某，男，军人。1975年10月9日诊。患者喜饮酒，两个月前开始感到每酒后胃脘胀痛不适，渐至食后亦胀痛堵塞，其后不时发作，夜眠常因痛胀而醒，饭量大减，不敢食辣饮酒，曾服胃舒平等西药，效果不显，X线钡餐透视确诊为胃窦炎。便结如羊矢，现已五六日未行，诊其脘部拒按，脉浮缓而虚。用小陷胸加枳实汤。黄连6克，半夏9克，全瓜蒌9克，枳实6克。

10月27日二诊，前方服三剂，饭后及夜间脘痛减轻，唯怕冷，右脉滑大而缓，便仍稍干，此脾胃正气仍虚，寒热杂邪未能退去，改与甘草泻心汤加吴萸、柴、芍、龙、牡，阴阳并调得愈。1976年2月1日来信云：愈后两个半月期间脘痛病未发，食欲明显增加，辛辣亦不复畏。

3.《古方新用》医案

杨某某，32岁，兰州市人，团结新村小学教员。1978年5月8日初诊。患者于初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊病时，右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。方用小陷胸汤：全栝萎9克，半夏6克，黄连3克。水煎分二次服，3剂。

二诊：患者服上药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数，故仍用上方，再服3剂。三诊：服上药后，诸症消失。