一、、胆囊炎
(一)病理(一般了解)
胆囊炎症反复发作,胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生,胆囊壁增厚,胆囊萎缩,失去收缩和浓缩胆汁的功能,并与周围组织粘连。
(二)临床表现(一般了解)
1. 症状不典型;
2. 多数病人有典型的胆绞痛史;
3. 厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状;
4. 右上腹和肩背部隐痛。
(三)诊断(一般了解)
1. 病史、临床表现
2. B超:胆囊壁厚,胆囊腔缩小,排空功能减弱或消失,可有结石影;
3. 口服胆囊造影:胆囊显影淡或不显影;
4. 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别(纤维胃镜或上消化道钡餐)
(四)治疗(一般了解)
1. 症状明显且伴结石者:胆囊切除术
2. 症状轻而无结石者:先非手术治疗,控制感染,症状缓解后择期手术。
3. 年老体弱不能耐受手术者,可采用非手术疗法:限制油腻饮食,服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。
二、 胆石症
(一)病因(重点掌握)
1. 胆囊管梗阻
2. 细菌感染
3. 创伤、化学性刺激
(二)病理改变(一般了解)
1. 胆囊积液——白胆汁
2. 急性单纯性胆囊炎
3. 化脓性胆囊炎
4. 急性坏疽性胆囊炎
5. 胆囊穿孔
(三)临床表现(重点掌握)
1. 腹痛(胆绞痛):典型表现。进食油腻食物诱发,阵发性,可向右肩背部放射,伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。
2. 消化道症状
3. Mirizzi综合征:较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部,尤其胆囊管与胆总管平行时,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。
4. 中毒症状:全身感染中毒的表现,严重者可出现感染性休克表现。
(四)诊断(一般了解)
1. 症状
2. 体征
3. 白细胞计数及中性粒细胞比例增高
4. 血清转氨酶及胆红素的异常
5. B超:胆囊增大,囊壁增厚(甚至有双边征),胆囊结石影像。
(五)治疗(重点掌握)
1.手术治疗
(1)胆囊切除术(或同时行胆总管探查、T型管引流术)
A.胆囊切除术手术指征
口服胆囊造影胆囊不显影;
结石直径超过2~3cm;
全并糖尿病者在糖尿病已控制时;
老年人和心肺功能障碍者。
发病在48~72小时内;
非手术治疗无效且病情发展的;
伴急性并发症(胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等)
B.胆总管探查、T型管引流术的指征
术前证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。
术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。
手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块,胆总管显著扩张,胆囊内为细小结石;有胰头肿大伴胆总管扩张;或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
C.T管引流的目的
引流胆汁
引流残余结石
支撑胆道
D.手术种类
经腹切口胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术
(2)胆囊造口术:3个月后再行胆囊切除术。
2.非手术治疗
(1) 禁食、胃肠减压
(2) 补液、记录出入量
(3) 控制感染
(4) 解痉止痛
(5) 中药溶石疗法
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
(一)概念:是在胆道梗阻的基础上,并发胆道系统的急性化脓性细菌感染,亦称急性重症型胆管炎。(重点掌握)
(二)病因(重点掌握)
1. 胆道结石
2. 胆道蛔虫
3. 胆管狭窄
4. 胆管、壶腹部肿瘤
5. 原发性硬化性胆管炎
6. 胆肠吻合术后
7. 经T管造影或PTC术后
(三)病理(一般了解)
1. 胆管完全梗阻:可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张,胆管壁充血、水肿、增厚,炎性细胞浸润导致粘膜溃疡;肝脏充血肿大,肝细胞肿胀变性,肝内小管内胆汁淤积。
2. 胆管内化脓性感染:胆汁淤积,细菌繁殖,胆道内压增高,胆管内细菌和毒素进入肝窦,经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染,可致脓毒症和感染性休克,甚至MODS。
(四)临床表现(重点掌握)
Reynolds五联症
1. Charcot三联症
腹痛:突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。
寒颤、高热
黄疸
2. 休克
3. 中枢神经系统受抑制表现
(五)诊断(重点掌握)
1. Reynolds五联症
2. 血常规:WBC>20×109/L,中性粒细胞比例明显升高,可出现中毒颗粒;血小板计数降低;凝血酶原时间延长。
3. 影像学检查:B超、PTC、ERCP检查等。
(六)治疗(重点掌握)
原则:紧急解除梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。
1. 非手术治疗:既是治疗手段,又可作为术前准备。
(1) 联合使用足量有效的广谱抗生素
(2) 纠正水电解质紊乱
(3) 恢复血容量,改善组织灌注和氧供,纠正休克。
(4) 对症治疗
2. 非手术方法置管减压引流:PTCD、经胃镜鼻胆管引流术(ENAD)
3. 手术治疗:胆总管切开减压、取石、T管引流术。
四、胆道蛔虫病(一般了解)
(一)临床表现
突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛,可向右肩放射。
(二)处理原则
非手术治疗;手术治疗
五、护理
(一)术前护理评估(一般了解)
1. 健康史:一般资料、既往史、家族史
2. 身体状况
(1) 局部
(2) 全身
(3) 辅助检查
3. 心理和社会支持状况
(二)术后护理评估(一般了解)
1. 手术情况:麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。
2. 身体状况:生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。
3. 心理和社会认知情况:康复知识、预后、社会支持情况等。
(三)术前护理措施(重点掌握)
1. 病情观察
2. 缓解疼痛
3. 改善和维持营养状态
4. 并发症的预防:术后感染、凝血功能障碍等。
5. 心理护理
(四)术后护理措施(重点掌握)
1. 病情观察:生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。
2. T管引流的护理
(1) 妥善固定
(2) 保持有效引流
(3) 观察并记录引流液的色、质和量的变化
(4) 预防感染:严格无菌操作。
(5) 拔管:术后2周,无腹痛、发热、黄疸消退,血象、血清黄疸指数正常,胆汁引流量减少至200ml、清亮,胆管造影或胆道镜证实无狭窄 、结石、异物、胆道通畅,夹管试验无不适。
3. 并发症的观察和护理:黄疸、出血、胆瘘。
4. 心理护理
(五)健康教育内容(一般了解)
1. 饮食指导:低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食,忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。
2. 非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、定期复查。有病情变化时随诊。
3. 带T管出院的病人应做好卫生宣教。
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