温故知新 回味经典
跟骨骨折（二）
西安市长安医院 贾晓康
寄语
跟骨骨折是一种较为复杂的骨折，时至今日，跟骨关节内骨折的复位及固定并得到未实质性解决。
每遇难题，反复查阅资料，发现一些经典研究给我了很多启示：科学求实的精神、严谨细腻的风格，与时俱进的理念值得我们创伤骨科医生学习。
让我们再次回味这些跟骨骨折的经典研究，也许会有新的收获。
McReynolds内侧入路技术治疗
跟骨骨折及其实验依据
一
背景介绍
1983年Clinical orthopaedics and related research登载了来自得克萨斯州Burdeaux的文章：Reduction of calcaneal fractures by the McReynolds medial approach technique and its experimental basis（该内容为1976年亚利桑那州举行的骨与关节外科医生协会年会发表论文）。详细介绍了跟骨骨折的McReynolds内侧入路技术。
文章中指出：跟骨关节内骨折多为关节凹陷型或舌型，可采用内侧入路技术复位。这一技术是以区域原则为基础的。跟骨内侧壁的固定，必须从内侧进行。精确的复位具有稳定性、恢复长度和高度，部分恢复宽度。关节凹陷或舌型碎片复位，以恢复关节面。许多这些骨折可以从内侧复位。但是，如果有必要的话，横向切口也可以用来准确地复位这些骨块，跟骨宽度的修复是通过施加直接压力来减少外侧结节的隆起来完成的。必须完全复位以减少跟骨的致残性。内侧入路技术提供了一个机会，以便复位每一个分离的跟骨骨折。这种方法是被认可的。
二
原文
（注：因篇幅所限，不能将原文全部呈上，如需原文的同道，可加本人微信，注明全文，定当传阅，以供分享）
原文大意
一、跟骨骨折的受伤机制分析
1、复习了Palmer's对跟骨粉碎性骨折剪切断裂的机制
（A） 、（B）为受伤时的压缩和错位。
（C）外侧块随着受力的骨折块向下移位，在后关节的表面形成一个台阶。
（D）关节表面下的缺损是通过压缩形成的。
2、模拟证实Esex-Lopresti的说法：
距骨的后外侧边缘像斧头一样穿过跟骨向下，也就是说，跟骨后关节面的外侧是一个支点，一般最初断裂的位置。
3、作者分析绘制跟骨骨折示意图：
跟骨内侧下陷，其中的肌腱和神经血管结构进入足底。
图1：一个剪切应力通过跟骨体，如果一个向下的力量被放置在距骨上，固定在地上的结节。
图3跟骨实际上沿着这条应力线断裂，形成两个主要的骨折碎片：内上骨折片和外侧结节碎片(如图2)载距突碎裂被McReynolds称为上中位片段。
4、作者通过实验研究总结跟骨骨折的移位模式
二、介绍了McReynolds的跟骨内侧入路技术
1、文章介绍了跟骨骨折内侧入路的示意图
2、跟骨内侧入路的复位技巧
2.1、从内侧入路采用撬拔的方式复位外侧壁
2.2、外侧壁的复位：或采用外踝下的拇指经皮重压使侧壁凸起减少
2.3、在跟骨内侧做内固定
三、文章总结
跟骨关节内骨折的内侧壁复位采用目前常用的方法是很困难的。这些方法不能准确地复位跟骨的内壁。这方法能够使骨折块及内侧壁的解剖关系复位和稳定地支撑。从内侧入路使骨折断端精确的复位是不可能通过其他方法获得的。例如，用钢针牵引或从外侧方切开复位。
三
文章启示
文章介绍了跟骨内侧入路，但在外侧壁复位时仅用拇指挤压的方法，不能直视下复位。因此本人在跟骨骨折复位时采用外侧跗骨窦方法（内外侧联合入路）。见图。
患者男，38岁，高处坠落伤，2016年10月9日手术。Sander's：Ⅲ型AB。
图4a：跟骨累计增宽12mm，内侧壁下移11mm；
图4c示：B角140、G角1140、高度:41mm、长度:84mm；
图4e-g为：术后的二维重建；
图4hi为术后X线片：宽度:29mm、内侧壁下移0mm、B角250、G角1160、CH:50mm、CL:82mm；
图4m示：术后5天足拇长屈趾肌腱屈伸正常；
患者术后1年取出内固定，AOFAS评分：94分。
作者简历
贾晓康
副主任医师，长安医院骨科行政副主任。长期从事骨科临床工作，专业发展方向创伤骨科；在关节周围骨折、骨盆骨折、神经功能重建及四肢畸形矫正方面有深厚经验。能够结合自己的手术经验熟练使用电脑平面、立体及动画软件，提出“骨科电脑绘图学”的理念并应用于术前设计、手术演示及健康宣教。目前学术任职如下：
☑中国医药教育协会骨科专业委员会常务委员
☑中国医药教育协会骨质疾病委员会第一届委员
☑陕西保健协会骨创伤微创修复委员会常务委员
☑陕西保健协会肢体创伤康复专业委员会委员
☑陕西保健协会脊柱脊髓专业委员会委员
☑西安市中医学会骨伤专业委员会委员等
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