第一幕
21岁男性，既往体健，否认偏头痛、早发心脑血管病家族史。患者发病前一周发生过一次剧烈头痛，2天前突发双侧视物模糊。当地医院尿毒物筛查发现大麻，但是患者的症状无法用吸食大麻解释。患者自述长期吸食大麻。
神经系统查体：双眼近距视敏度（未矫正）为20/30，双眼右侧同向性偏盲，失读。其他神经系统查体没有发现明显异常。
问题：
1.请分析定位诊断？
2.分析其鉴别诊断？
第二幕
右侧同向偏盲定位于左侧半球视觉通路视交叉以后，包括视束、视辐射、或视觉皮层。失读而书写能力保留称为“失读不合并失写”，这是由于损害了胼胝体带状结构所致，是一种损害了胼胝体带状结构引起的失联络综合征。病灶累及左侧枕叶皮质，以及临近的胼胝体压部，破坏了阅读所需要的右侧半球视觉区域和左侧半球语言区域之间的联系。这些症状可以见于左侧PCA区域梗死。左侧PCA梗死的其他临床症状还包括偏侧色盲、视觉重复、视物显小症和显大症、视觉失认、Gerstmann综合征等。
突然发病，主要考虑血管病，比如缺血或出血性卒中。患者突发剧烈头痛，应该考虑SAH、动脉夹层、脑静脉血栓形成或可逆脑血管收缩综合征。还应该考虑吸食大麻等违禁物品的并发症。感染、肿瘤、脱髓鞘等疾病可能性较小。
脑MRI显示双侧半球梗死，多个血管受累（图）。左侧PCA分布区急性梗死，累及视觉皮层和胼胝体压部。DSA正常。血肌酐1.2mg/dl，心电图显示右束支传达阻滞。经胸和经食道超声心动图正常，心脏MRI正常。同型半胱胺酸正常，遗传和获得性血栓状态检查发现MTHFR突变。
问题：
1.年轻人卒中最常见的病因是什么？
2.吸食大麻和卒中的关系？
第三幕
大约5%卒中发生在年龄介于15-45岁之间的年轻成人患者中。在年轻成人缺血性卒中患者中，心源性占20-30%，夹层占10-25%，大动脉粥样硬化占8%，小血管病占14%，血管炎7%，可逆脑血管收缩综合征1%，Moyamoya占1%。血栓前状态、遗传、药物滥用、短暂脑动脉病以及感染后血管病（比如VZV病毒）等也应该考虑。头颈部夹层可能与肌纤维发育不全、Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征、主动脉狭窄和MoyaMoya等有关。
年轻卒中患者应该考虑遗传易感性；卒中家族史者应该考虑单基因病。镰状细胞病所致卒中与血液系统受累有明显的关系，比如血栓前状态和进展性血管病。Leiden V因子变异和抗磷脂抗体综合征的贡献率为8%和6%，CADASIL和线粒体疾病皆为1%，Fabry病在不明原因年轻卒中患者中占1.2%。
恶性肿瘤所致血栓前状态占卒中病因的1%，药物诱导缺血性卒中也是1%。偏头痛是另一种危险因素，占卒中病因的1-5%。
吸食大麻与卒中的关系还不清楚，到目前为止仅有不足60例的病例报道。病因学相关性还不清楚，这是由于缺少影像学特征，以及混杂了生活方式和遗传等因素。大麻类制品引起卒中的机制包括损害大脑自动调节机制、血压不稳定、心律失常、血管病、血管痉挛、可逆脑血管收缩综合征以及多发颅内血管狭窄等，其中后两者是最重要的机制。
现在向大家交代患者的家族史。其姐姐进行性视力下降，青春期痛性肢端感觉异常。母亲同父异母的叔父（maternal half-uncle）32岁时肾脏衰竭，需要透析治疗。患者本人回忆青春期发生过痛性肢端感觉异常。
问题：
1.根据患者的家族史还需要进行何种检查？
第四幕
该患者血浆α-半乳糖苷酶A活性为零，支持Fabry病的诊断。该患者具备Fabry病的多种临床表现，包括心脏传导异常、动脉性卒中、早发肾功能障碍，未发现血管角质瘤。
讨论
Fabry病是X染色体连锁疾病，GLA基因变异导致α-半乳糖苷酶A活性下降，影响脂类代谢，以至于引起Gb-3在肾脏、眼睛、神经系统和心血管系统的内皮堆积。Fabry病在男婴（male births）中的发生率估计介于1:40000到1:117000之间，由于临床表现没有特异性、表现各种各样容易误诊，所以发生率会被低估。Fabry病可以发生在所有种族和人种。临床表现包括肢端感觉异常（75%，发病平均年龄10岁），血管角质瘤（超过70%，发病平均年龄14岁），动脉损害，心肌病，和心律失常（男性69%，女性53%）；耳鸣和听力丧失（男性57%，女性47%）；自主神经受累包括少汗，发热，胃肠道不适（男性55%，女性50%）；肾功能障碍（50%，平均发病年龄35-40岁）和肾功能衰竭（男性17%，女性1%）；和卒中（男性6.9%，女性4.3%），由于基底动脉延长扩张，所以常见于后循环。卒中的机制尚不清楚；然而，假说包括Gb-3堆积所致血管病，脑血流量异常，和血栓前状态。
我们这例患者在α-半乳糖苷酶A缺乏的基础上，吸食大麻会增加动脉性卒中的风险。卒中可以是Fabry病的首发症状，大约一半的病例卒中发生在诊断Fabry之前。延迟诊断或误诊会降低患者的生活质量和存活时间。平均生存时间男性为45.5 -12.6，女性为55.4 -14.9年。男性常死于肾功能衰竭，女性常死于心脏病。
酶替代治疗费用很高，但是能够改善生存预期从50-60年。酶替代治疗也能降低卒中风险。卒中患者同时还应该给予抗血小板、降压、控制血糖血脂等。临床试验显示药物伴侣疗法（pharmacological chaperone therapy，不知道怎么翻译）能够促进α-半乳糖苷酶A第三结构（facilitate proper tertiary structure of a-galactosidase A，不知道怎么翻译），增加GLA活性，降低Gb-3在不同器官的聚集。Chaperone疗法对突变所致蛋白错叠有效，但并不是对所有导致Fabry病的突变有效。
当碰到青年卒中合并多器官受累时，临床医生应该高度警惕Fabry病，多学科的诊疗有助于改善患者的预后。
翻译自：Neurology.2015 May 26;84(21):e165-9
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