复旦大学附属华山医院神经内科程忻老师于华山学院“神采飞扬学术季”第三期中为大家详细讲授了《脑梗死合并PFO的治疗策略》，现将内容整理成文以飨读者。
整理｜CC
讲者｜程忻 复旦大学附属华山医院神经内科
来源｜医学界神经病学频道
病例简介
男，63岁，卡车司机，突发左侧肢体无力2天。
高血压，无糖尿病、吸烟史、静坐多，饮酒2-3瓶啤酒/晚。
入院后：BP 135/85mmHg，BMI 32，糖化血红蛋白6.4%，LDL 4.3mmol/L，余化验检查阴性。
头颈CTA阴性、Holter阴性。
经胸心超：PFO，Valsava动作后1级（3个心动周期，左心房内≤5个微泡）右向左分流。
下肢深静脉血栓阴性。
用药：阿司匹林、阿托伐他汀、降压药。
■ Emory大学医院心脏介入科医生Peter Block,M.D.建议PFO封堵
· 手术获益：再发缺血性卒中风险。
· 手术风险：①围手术期并发症5.9%，SAE无差异；②新发AF：4.6%（1月内，抗凝半年）vs 0.9%；③患者HAS-BLED 3分，长期抗凝出血风险6%。
· 个体化考虑：静坐，盆腔深静脉——肺（无症状）。
■ 辛辛那提大学医院神经科医生Joseph P.Broderick,M.D.不建议PFO封堵
· 二级预防治疗决策影响因素：①卒中病因；②相关病因现有最佳治疗的临床试验结果解读；③患者依从性。
· 卒中病因：PoPE 5分
①PFO导致卒中可能性：34%，静坐生活方式，可能性＜50%；
②2年内卒中/TIA再发风险：7%。
· 三大临床试验解读
①封堵VS药物：再发梗死绝对差异0.5-1.3%/年，尤以抗血小板为对照；
②RESPECT：封堵VS抗凝无差异；亚组分析不支持此类患者获益；
③CLOSE：抗凝比抗血小板低0.5%/年。
· 建议：植入心电监测；NOACs 6月；6月后未发现AF且无卒中再发，改为阿司匹林。
下一步治疗决策：是否需要PFO封堵？你的建议是？
不明原因性（隐源性）卒中：隐源性卒中包括未接受完整评价者；经评估未能发现病因者；发现两种或多种可能病因，但不能确定哪种为实际病因者。ESUS（Embolic Strokes of Undetermined Source）是指排除颅内外血管狭窄及主要的心源性栓子来源的非腔梗性缺血性卒中。
■ 大多数ESUS是因栓塞所致：“5种”可能的原因 ↓
■ ESUS的潜在病因有哪些？
· 低危的潜在心源性栓塞：①二尖瓣：粘液瘤性瓣膜脱垂、二尖瓣环钙化；②主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、钙化的主动脉瓣；③非房颤性心房节律障碍及阻滞：心房停搏及病窦综合征、房性快节律发作、与血流流速减慢或自发的回声增强相伴随的心耳血液淤滞；④心房结构异常：房间隔、Chiari网；⑤左心室：左心室中度收缩或舒张功能异常（全部/局灶性）、心室不收缩、心内膜心肌纤维化。
· 阵发性房颤。
· 肿瘤相关：非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），潜在肿瘤的瘤栓。
· 动脉源性的血栓：主动脉弓动粥斑块，非狭窄性脑动脉斑块伴溃疡。
· 反常性栓塞：PFO，房间隔缺损，肺动静脉瘘。
PFO在普通人群中发生率：25%，PFO在卒中人群中患病率更高，尤其是隐源性卒中。
PFO的诊断：①经食道超声：金标准（大小，房间隔动脉瘤）；TCD发泡试验：敏感性和特异性相仿（Valsava动作，咳嗽）；心脏CTA。
PFO合并房间隔动脉瘤是卒中复发的高危因素 ↓
· 581例（18-55岁）既往3月内不明原因卒中
· 二级预防300mg/d阿司匹林，4年随访
· 无房间隔异常：卒中复发率2.3%
· 仅PFO：卒中复发率2.3%
· 仅ASA：无卒中复发
· PFO ASA：卒中复发率15.2%
■ PFO与脑梗死的因果关联怎么看？RoPE评分算一算。
（RoPE评分——PFO相关性卒中的可能性评分）
■ ESUS的病因怎么找？借助MRI来推测
主动脉弓粥样硬化（AAA）的病损大小显著低于阵发性房颤（PAF）和卵圆孔未闭（PFO）；AAA多为多病损，PAF和PFO多为单病损。
基于影像学评估结果，制定的预测模型能更好地预测ESUS的病因。基于患者的年龄、NIHSS、高血压、目前的吸烟状况、大病损（最大病损直径≥20mm）、皮质下病损、后循环、多血管供血区病损、多个病损（≥3个）制定的模型能预测AAA、PFO和PAF的发生几率。
病例：女性，29岁右侧大脑后动脉（PCA）梗塞。右侧PCA供血区外无病损。PFO概率为0.97。经食管超声心动图显示右至左（心）分流的PFO。
■ PFO相关性卒中的进一步检查：寻找静脉系统血栓。
· 下肢静脉B超
· 盆腔MRV
■ 2014 AHA/ASA卒中二级预防指南 ↓
· 缺血性卒中合并PFO，目前无足够证据表明抗凝等效或优于阿司匹林（Ⅱb/B）;
· 缺血性卒中/TIA合并PFO，如果没有抗凝指证，推荐抗血小板治疗（Ⅰ/B）；
· 缺血性卒中/TIA合并PFO，且存在静脉系统血栓，根据卒中的特点，建议抗凝治疗（Ⅰ/A），如果抗凝禁忌，可植入下腔静脉滤网（Ⅱa/C）；
· 隐源性卒中/TIA合并PFO，无DVT证据，现有证据不支持PFO封堵（Ⅲ/A）；
· 存在PFO和DVT，根据DVT复发风险，可考虑PFO封堵（Ⅱb/C）。
■ 2012美国胸科医师协会指南 ↓
· 伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者初始选择阿司匹林（1B）；
· 如果复发，用维生素K拮抗剂替代阿司匹林（2C）；
· 对于伴有DVT和PFO的隐源性卒中患者维生素K拮抗剂治疗3个月（1B），考虑封堵PFO（2C）。
本文整理自【华山学院】在线视频讲座第三讲，复旦大学附属华山医院神经内科程忻老师的《脑梗死合并PFO的治疗策略》（华山学院还有11节精彩课程陆续开讲，课程清单详见文末 ）
主讲人介绍：
程忻，2003年本科毕业于复旦大学上海医学院临床医学专业，2009年博士毕业于复旦大学上海医学院，毕业后留任复旦大学附属华山医院神经内科工作至今。2007年11月-2008年12月在美国亚利桑那州太阳城老年研究所担任访问学者，2015年9月-12月美国哈佛大学麻省总院进修学习。
现任华山医院神经内科副主任医师，入选华山医院优秀人才培养计划华秀奖。上海市青年科技启明星计划。
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