70多岁的孙大爷已经患有高血压近30年了，虽然一直在吃药控制，但是血压一直控制不好，最近还查出了冠状动脉粥样硬化性心脏病，因此在降压药的基础上由加用了氯吡格雷和阿托伐他汀，平时症状控制的还可以。
最近一个多月，孙大爷老是感觉心脏老是一阵阵的发慌，但休息一会儿或者口服几颗速效救心丸就没事了于是孙大爷以为是累了引起的。但是最近几天这种情况越来越频繁，并且开始有明显的胸闷、心悸、乏力等表现，吃了药也不见明显缓解，孙大爷害怕是心梗了，于是连忙来到医院进行检查。
医生听了孙大爷的描述后，给他完善了24小时动态心电图检查，结果发现孙大爷在24小时内具有心房颤动的次数高达10000多次，特别是夜间发作的次数明显，这是非常危险的，于是医生让孙大爷暂停使用氯吡格雷，而是替换上了一种新型的抗凝药—达比加群酯。孙大爷很疑惑，既然都是抗凝药，为什么要用昂贵的达比加群酯代替便宜的氯吡格雷呢？医生解释道房颤的病人最害怕的是心脏中的血栓脱落导致栓塞，而氯吡格雷的作用是抗血小板聚集，但对于血栓形成并没有明显作用，而达比加群酯是抗凝药，可以明显的抑制血栓形成，医生嘱咐孙大爷规律服药，并且定期监测凝血功能，孙大爷答应了。
一、房颤与血栓
心房颤动简称房颤，是临床最常见到的心律失常症状之一，其本质是由于多种病理因素影响，使得心房内的电信号发生折返，从而导致心房搏动出现紊乱，是临床上导致心源性猝死的重要危险因素之一。
房颤的患者常有阵发性的心慌、心悸，同时可以伴有胸闷、气短、乏力等临床表现，但是如果房颤症状较轻，也可以无明显临床反应。房颤所引发的不良后果有很多，如心功能不全、心衰等，但是最严重的还是房颤导致的血栓脱落而引起的血栓栓塞，其以脑动脉栓塞和肺动脉栓塞最为常见，可以引起房颤患者出现突发性的脑卒中和肺栓塞，甚至直接导致患者死亡，因此在控制心律的基础上，抗凝也是临床治疗房颤的重要原则。
临床研究表明房颤患者发生脑卒中的发病率约为6%，比无房颤的患者高出近3倍，而造成脑动脉栓塞的血栓主要来自左心房内附壁血栓，在心房的高速抖动下，这些原本附着在心房内壁的血栓非常容易脱落，并且伴随着动脉血管快速流向大脑，直至完全阻塞大脑血管。其次，房颤也是引起肺栓塞最常见的病因，根据统计中国每年有近20万人因房颤而诱发肺栓塞，造成肺栓塞的栓子主要来自于右心房的内壁，患者会表现出突发性的呼吸急促、憋闷感、剧烈胸痛，并且伴随有不可逆的缺氧，而其造成的患者死亡率高达20%。
综上所述，房颤患者伴有较高的血栓脱落风险，因此抗凝是临床治疗房颤必须遵守的原则之一，传统的抗凝药副作用较多而且使用不便，如华法林等，所以近年来许多新型的抗凝药物脱颖而出，达比加群酯就是其中之一。
二、什么是达比加群酯？它的作用机制是什么？
达比加群酯的本质是一种%u3B2-丙氨酸类凝血酶抑制剂的前体，其本身并不具有明显的抗凝效果，需要在体内转化为具有活血的达比加群才能发挥相应的抗凝效果，是临床常用的新型抗凝药物，常用于多种血栓栓塞性疾病，如预防房颤血栓脱落、急性静脉血栓栓塞、关节置换术后等，相较于传统抗凝药，达比加群酯具有抗凝作用明显，副作用小，服用方便等特点。
在凝血机制中，凝血酶会将血液中的纤维蛋白原激活为纤维蛋白，进而形成血栓。药理学研究表明被激活的达比加群进入血液后，可以与凝血酶的纤维蛋白进行特异结合，阻止纤维蛋白原分解为纤维蛋白，从而阻断凝血过程，抑制血栓的形成，并且起效快，临床上常作为治疗急性血栓血栓的用药方案之一。
三、达比加群酯与利伐沙班的区别
作为新型抗凝药物的代表，达比加群酯与利伐沙班是目前临床使用最广的2种抗凝药，虽然两者最终的治疗目的都是抗凝，但是这2种药物的作用机制和作用特点是有所不同的。
1、达比加群酯与利伐沙班的抗凝机制不同
利伐沙班主要作用于人体内的活化因子FXa，其可以通过抑制活化因子FXa 激活，间接降低凝血酶原的活性，从而阻断凝血机制的核心环节，起到抗凝的治疗效果。
达比加群酯则可以直接作用于凝血酶，抑制凝血酶对于纤维蛋白原的激活，减少纤维蛋白的产生，因此其起效速度快于利伐沙班，起效更为迅速。
2、达比加群酯与利伐沙班的代谢特点不同
利伐沙班达到药物高峰的时间是2.5-4小时，而药物的半衰期为5-13小时，其药效可以维持在24小时作用，并且停药后抗凝作用就会快速小时，因此对于凝血功能的影响较小，并且由于其生物利用度高达66%-100%，因此往往服用剂量较小；其次，利伐沙班主要是通过肝脏代谢，其中有1/3通过胆汁排泄，经过大便排出体外，而2/3通过肾脏代谢后，经过尿液排出体外，对于肝肾功能有一定负担。
达比加群酯进入人体后，需要在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群才能发挥作用，其达到药物高峰的时间是2小时作用，起效更快，而药物的半衰期为14-17小时，其药效比利伐沙班更为持久，并且停药后抗凝作用可迅速消失，因此对于凝血功能影响也较小；其次，达比加群酯的生物利用度较低，大约只有6%-15%作用，因此临床使用剂量较大；最后，肾脏是达比加群酯主要的代谢场所，有90%的达比加群是通过肾脏代谢后，通过尿液排出的，因此对于肾功能的负担较大，但对于肝功能的影响较小。
四、注意不同疾病中达比加群酯的用药方案不同
达比加群酯在治疗不同疾病时，其使用剂量往往有所差异，因此一定要根据患者病情制定合适的用药方案。
1、房颤患者预防血栓
血栓脱落是房颤患者常见的并发症之一，因此在稳定心律的基础上，患者往往需要长期口服抗凝药。临床上推荐每次口服达比加群酯110mg/150mg，每日2次，可以有效降低房颤患者发生脑卒中、肺栓塞等严重并发症的几率，并且出血风险要低于华法林。
2、深静脉血栓
深静脉血栓是指血栓阻塞深部静脉导致的血栓性疾病，好发于四肢，其严重时可能导致肢体发生缺血性坏死，而达比加群酯可以降低血液粘滞度，防止血栓扩大。临床上推荐存在深静脉血栓的患者每次口服150mg，每日2次，可以有效降低深静脉患者发生栓塞、死亡等不良事件的发生率。
3、关节置换术后预防血栓形成
血栓栓塞是关节置换术后最为严重的并发症之一，其中膝关节置换后最为常见，因此节置换手术后的患者往往需要长期口服抗凝药以降低血液粘滞度，预防血栓形成。临床上推荐关节置换后的患者每次口服达比加群酯220mg，每日1次，即可有效减少患者发生血栓的风险，并且出血风险也低于肝素、华法林等传统抗凝药。
五、长期服用达比加群酯应注意5点
大部分患者需要长期口服达比加群酯，因此一定要注意可能的不良反应，长期服用时一定要注意以下5点。
1、使用前一定要检查肾功能
达比加群酯对肾功能具有较大的负担，因此在使用达比加群酯前一定要检查患者的肾功能，并且通过计算肌酐清除率对肾功能进行判断，如果肌酐清除率<30mL/min则不宜使用达比加群酯，更换其他的药物。
2、注意达比加群酯使用剂量
临床上达比加群酯有110mg和150mg两种规格，临床研究表明两种规格的药效无明显差异，因此可以相互替代。达比加群酯每日的服用上限是500mg，过度服用会对增加出血风险，导致诱发消化道出血、皮下出血、关节内出血、颅脑内出血等多种出血性疾病，因此一定不要过量使用。
3、注意达比加群酯的不良反应
达比加群酯最常见到的不良反应是出血，其中常见的鼻血、牙龈出血、皮肤淤青、眼眶出血、月经过量等，大多数停药后可缓解；其次，达比加群酯对于胃肠道有一定刺激，服药过程可见胃痛、反酸等不良反应，但大多数程度较轻。
4、注意特殊人群用药
达比加群酯对于胎儿的发育具有毒性作用，因此儿童、孕妇和哺乳期妇女禁用；其次，老年人在服用达比加群酯时一定要从最低剂量用起，逐渐加量，同时注意不良反应；存在出血性疾病的患者禁用；药物过敏者禁用。
5、注意监测凝血功能和肾功能
达比加群酯主要通过肾脏进行代谢，对于肾功能的负担较重，因此在服药期间一定要监测肾功能，特别是肌酐清除率，如果肌酐清除率出血明显下降则必须调整用药剂量；其次，需要定期监测凝血功能，注意是否存在出血的风险。
六、总结
综上所述，达比加群酯作为新型的抗凝药，其抗凝作用显著，而且安全性更高，但是在治疗不同疾病时用药方案有所不同，建议需要的患者在医生的指导下规范用药；其次，服药期间一定要注意不良反应，定期监测肾功能，注意肾功能的变化，积极向医生反应。
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