Horner综合征（Horner'ssyndrome，HS）是眼交感通路（oculosympathetic pathway ，OSP）的损伤引起的症候群。神经外科医生往往对十二对颅神经比较熟悉，对交感神经通路往往比较陌生。本文试图通过对Horner综合征的介绍，希望帮助大家理解中枢神经系统的交感神经通路。

 

一、眼交感通路解剖

 

首先要了解的是眼交感通路有三级神经元结构。

 

一级神经元（FON）位于丘脑的后外侧部分，发出的节后神经纤维经脑干网状结构、颈髓和上胸髓，到达二级神经元（SON）。

 

二级神经元位于C8—T2水平脊髓灰质的中间外侧部分，也称为Budge-Waller 睫状脊髓中心。SON的节后神经纤维离开C8—T2脊髓腹侧根，通过颈下神经节（或stellate神经节，颈下和第一胸髓神经节的融合）和颈中神经节，上行到达颈上神经节，即三级神经元（TON）。

 

三级神经元的节后神经纤维走行于颈内动脉的外膜（颈动脉丛），走行一小段后进入海绵窦。在海绵窦中，与外展神经（CN VI）相连，再继续与眼神经伴行（CN V1）。沿着眼神经的分支睫状长神经，通过眶上裂。这些神经纤维支配上睑和下睑的收缩的肌肉，瞳孔放大肌和眶周运动纤维。 顺着颈外动脉分支上颌内动脉走行的纤维支配面部的汗腺。

 

下面这张图，可以很好地去理解眼交感通路的三级神经元的大致走行，也可以理解颈动脉交感神经丛，以及交感神经与颅神经的关系。

 

二、临床表现

 

瑞士眼科医生Johann Friedrich Horner于1869年在人体中最早描述了HS的三大表现：眼睑下垂（ptosis），瞳孔缩小（miosis）和无汗症（anhidrosis）。

 

下图为右侧Hornet征。右眼上睑下垂和瞳孔缩小。

 

（一）上睑下垂

 

上睑中度下垂是Horner综合征的主要的临床表现。

 

上睑的睁开，主要依靠的是提上睑肌，而提上睑肌是由动眼神经支配的。除了提上睑肌外，在提上睑肌的深面，还有一条平滑肌，称为Müller肌。Müller肌也可以提起上睑，使上睑保持在休息状态（睁眼）。由交感神经系统支配，交感神经损伤也可以导致上睑下垂。

 

单纯的上睑下垂还并不是Horner征的唯一表现。它还表现为下眼睑也略微上抬。因为Müller肌也存在与下眼睑内，下眼睑的Müller肌是下直肌的延续。这样，上睑下垂，下睑上抬，使眼裂变小。

 

Müller肌示意图。

 

所以这种上睑下垂与动眼神经麻痹引起的表现是略有不同的。动眼神经麻痹看来不影响下眼睑的功能。说实话，我在以前的学习中也疏忽了这一点。

 

（二）瞳孔缩小

 

瞳孔缩小是因为位于虹膜内呈放射状分布的瞳孔开大肌的麻痹。 瞳孔括约肌由副交感神经支配，使瞳孔缩小；瞳孔开大肌由交感神经支配，使瞳孔扩大。 交感神经损伤后，就无法对抗瞳孔括约肌的作用，致使瞳孔缩小。

 

下图示意交感神经支配位于虹膜内呈反射状排列的瞳孔开大肌，而瞳孔括约肌由副交感神经支配。

 

（三）无汗症

 

无汗是因为支配汗腺的交感神经损伤，使汗液不能产生。常表现为同侧前额、面部或躯体的无汗。但难于诊断，也不容易检测。

 

因此，颈动脉分叉以远的损伤可引起面部出汗障碍。部分与颈内动脉伴行的神经纤维与前额和鼻部外侧的出汗有关。也能解释颈动脉分叉以远的损伤引起这些区域汗腺功能异常。

 

（四）其他表现

 

1、结膜充血

 

结膜充血是急性HS早期短暂的表现，极少发生于数周后。原因是交感神经损伤导致结膜的毛细血管你扩张。

 

2、瞳孔扩张延迟。

 

同正常瞳孔相比，HS的瞳孔到了暗处，瞳孔扩张相对缓慢。观察瞳孔扩张延迟最好在暗处停留5-15秒后再观察瞳孔。

 

3、虹膜异色症

 

发生于1岁以内发生眼交感通路受损，表现为淡颜色的瞳孔，常见于先天性病变。形成的原因还不清楚，可能是眼交感通路在一岁以内的虹膜色素沉着中起重要作用，因为间充质干细胞色素囊泡形成由交感神经支配。

 

下图示意虹膜异色症，注意右眼的虹膜颜色更淡，同时右侧瞳孔较小。

 

4、Harlequin征

 

 Harlequin征是指儿童先天性HS单侧面部潮红。该区域与无汗区域常不一致。同侧皮温降低。这可能与交感神经受损引起血管扩张有关。

 

三、HS的分类

 

HS按照与颈上神经节的关系分为节前HS和节后HS。

 

在颈上神经节之前的部分引起的就是节前HS。节前HS又进一步分为两类：

（1）中枢性HS，又称FON（一级神经元）型，由从一级神经元（下丘脑）到与二级神经元连接的突触之间的病变引起，意思是不包括二级神经元。

 

（2）外周性HS，又称SON（二级神经元）型，由从二级神经元（位于C8—T2水平脊髓灰质的中间外侧部分，也称为Budge-Waller 睫状脊髓中心）到与三级神经元（颈上神经节）连接的突触之间的病变引起，并不包括三级神经元。

 

节后HS，又称TON（三级神经元）型，是指颈上神经节及其以后神经连接的病变引起的。

 

四、临床评估要点

 

临床上遇到瞳孔大小不对称的情况时，要区别是生理性的（年纪增大易引起），交感神经损伤或者副交感神经损伤等。

 

首先可以区分：瞳孔不对称是在亮处明显还是在暗处明显。如果在亮处明显，就说明是副交感损伤。如果是暗处更明显，就可能是生理性的或者交感损伤。

 

在暗处更明显的情况下，交感神经损伤引起的往往有明显的瞳孔扩大延迟，可以和生理性瞳孔不对称相鉴别。还可以通过药物试验来辅助鉴别，药物试验包括可卡因（cocaine）和羟基苯丙胺（droxyamphetamine）试验。药物试验也可以用于鉴别节前HS和节后HS。

 

瞳孔缩小的诊断流程图

 

开始双眼滴5-10%的可卡因溶液。这可以阻断虹膜扩大肌节后神经纤维突触处去甲肾上腺素的再摄取。如果是正常情况下，交感神经系统完整，支配虹膜扩大肌的神经末梢释放去甲肾上腺素，作用于虹膜扩大肌，使瞳孔扩大。而如果交感神经系统受损，应用可卡因后瞳孔变化很小或者无变化。

 

3d以后双眼滴注羟基苯丙胺。羟基苯丙胺使突触前神经元内储存的去甲肾上腺素释放作用于虹膜扩大肌。在神经节前HS（FON和SON型），应用羟基苯丙胺促进了去甲肾上腺素的释放，使瞳孔扩大；而在神经节后HS（TON型），此时去甲肾上腺素已经耗竭，即使应用羟基苯丙胺，瞳孔仍不扩大。

 

五、引起HS的主要疾病

 

（一）FON病变

 

瞳孔缩小可以是FON HS的唯一症状。无汗区分布于同侧的整个躯体和面部。常伴随小脑、脑干或脊髓的症状。应用可卡因后瞳孔扩大很少或不扩大，再应用羟基苯丙胺后瞳孔扩大。

 

下丘脑肿瘤，颈段脊髓空洞症，颈段和上胸段脊髓肿瘤等都可能引起HS。

下丘脑毛细胞型星形细胞瘤。13岁男孩，头痛和左侧瞳孔缩小起病。药物试验证实为节前HS。MR发现小丘脑于室间孔下方囊性不强化病变。

 

颈髓内的室管膜瘤，38岁女性，头痛和右侧节前HS起病。MR示C5-T1脊髓内偏右侧明显强化病变

 

（二）SON病变

 

往往有上睑下垂，瞳孔缩小和无汗症。无汗区位于同侧面、颈部。可表现为臂丛病变。应用可卡因后瞳孔扩大不明显，再应用羟基苯丙胺后瞳孔有扩大。

下图显示臂丛与交感神经节的关系

下图显示交感神经节与椎动脉的关系。颈下神经节正常时位于椎动脉的后方。

 

一种特殊的位于肺尖部的肺癌（肺上沟癌），交感神经雪旺氏细胞瘤，神经母细胞瘤等均可引起SON病变。

 

良性甲状腺肿瘤因压迫邻近的交感神经，也可以引起HS。

 

颈部、上胸部的外伤或者手术，原发性脊髓神经根肿瘤等，颈静脉扩张，锁骨下动脉瘤，颈部包块等均可能压迫颈部交感链而引起HS。

 

（三）TON病变

 

往往有上睑下垂，瞳孔缩小和无汗症。如病变累及颈上神经节，无汗区位于同侧面部和颈部。如果在颈上神经节以远，无汗区位于同侧鼻部和前额。应用可卡因后瞳孔不扩大，再应用羟基苯丙胺后，瞳孔也不继续扩大。

 

颈动脉夹层往往可能引起HS。原因是颈动脉丛被血肿或增粗的动脉压迫。有时候术前无HS，应用支架治疗后反而可能引起HS。

 

颅底、鞍旁和眼眶病变也可能引起HS。

 

【后记】

书越看越多，反而觉得不懂的东西也越来越多。对于Horner综合征的学习也是如此。接触到Horner综合征主要是我在颈动脉夹层的病人中发现有这样的临床表现。等我翻阅一些文献，才发现在文献中还有如此多丰富的内容，对于自己理解Horner综合征，理解交感神经通路确实很有裨益。

 

这两天，女儿参加高考，自己心情也相当烦躁，看书学习反而可以使自己内心获得平静。这也是我在如此忙碌的情况下，还是有闲情逸致去完成这篇小文的原因。

 

预祝女儿取得好的成绩，考上她心目中的理想大学！

2017年6月8日于北京