1 设备简况
热电分公司2号机组汽轮机由上海汽轮机厂生产，型号为 CCJK350-24. 2/4. 2/0. 4/566/566, 350MW超临界压力、一次中间再热、 双缸双排汽、单轴、七级回热、两级调整抽汽、表面式间接空冷凝汽式汽轮机。发电机为上气股份有限公司制造的QFSN-350-2型三相 交流隐极式同步汽轮发电机，发电机冷却方式为水氢氢，定子线圈水内冷，转子线圈氢冷，转子及其附件氢冷，发电机定冷却水系统布置两台水泵，一用一备。
2 事前工况
机组协调控制运行，AGC投入、2A、2B、2D制粉系统运行，2C、 2E制粉系统备用；2号机定子冷却水A泵运行，电流53. 4A, B泵停运， 发电机定子冷却水进水流量56. 5t/h、进水压力390Kpa,机组运行正常。
3事件经过
2月7日，运行二值巡检发现2号发电机定子冷却水B泵振动大， 16: 45分定冷水泵切至A泵运行，B泵紧急备用，切换后A泵运行正常，电流53. 7A,定冷水流量56. 7t/h,定冷水进出口差压151kPa。
2月8日09: 38分，检修部办理工作票对2号发电机定子冷却水B 泵进行检查，10: 22分运行接票并准备执行安措，10: 36: 16秒运行部巡检断开B定冷水泵电源，随后前往2号机定子冷却水箱旁关闭B定子冷水泵出口手动门，此时定冷水系统A泵运行，B泵检修。
10: 44: 57秒，运行监盘人员发现2号机组发电机定子线圈进水流量低报警、发电机定子线圈进水流量低低三个流量开关同时报警（发电机断水保护用）、发电机定子冷却水进水流量迅速降低，A定子冷却水泵电流从54A下降至24. 8A，定冷水流量由56. 7t/h降低至14.lt/h (定冷水流量低低开关动作为小于38t/h延迟30s触发定冷水流量低发电机断水保护动作，立即通知巡检就地进行检查，并汇报值长。
10: 45: 28秒，盘前DCS画面显示2号机组发电机跳闸（断水保护触发），汽轮机跳闸、锅炉MFT动作，MFT首出为汽轮机跳闸，ETS首出为发电机遮断。（见附件1)
10: 45: 44秒，2号发电机A定子冷却水泵进出口差压低报警，A 泵无出力，10: 47: 05秒，A定子冷却水泵进出口差压低报警信号消失， 定冷水流量及A定子冷却水泵电流开始自行恢复，10: 47: 43秒，A定子冷却水泵恢复正常，定冷水系统各项参数正常，A定冷水泵电流51. 8A， 定冷水流量55.5t/h，定冷水进回水差压146kPa,期间A定子冷却水泵未发生跳闸。
4 原因分析
4.1直接原因
运行巡检人员在执行关闭B定子冷却水系出口门措施时，误关闭正在运行的A定子冷却水泵出口门，造成A泵运行期间突然无法出力， 导致发电机定子冷水流量低低，触发发电机断水保护、发电机跳闸、汽轮机跳闸、锅炉MFT动作。现场操作人员在发现异常后，迅速恢复A定子冷水泵出口门，定子冷却水系统流量、压力恢复正常。
2号发电机定子冷却水系统B泵因振动大进行检修，已断电，造成定冷水系统单泵运行，失去备用。
4.2暴露问题
运行操作人员安全意识淡薄，未认真核对设备标识牌，在执行关 闭B定子冷却水泵出口门的措施时，误关闭正在运行的A定子冷却水泵 出口门，造成A泵运行期间突然无法出力，导致发电机定子冷水流量低低，触发发电机断水保护、发电机跳闸、汽轮机跳闸、锅炉MFT动作，暴露出操作人员责任心不强,系统不熟练。
运行操作人员危险点分析不到位。对执行“B定子冷却水泵检修工作任务”的安全措施“关闭定子冷却水泵进出口门”时，对危险因素认识不足，麻痹大意。
运行监盘人员对现场操作的设备的参数变化疏于监视，未能及时在事故发生前做出反应，终止操作。
对上级公司要求的“安全风险源头控制，现场风险分级管控”的要求没有落实到位，影响机组安全稳定运行的重要设备,在检修期间无备用状态的操作失误可能影响机组安全运行的风险辨识不到位。
5 防范措施
5.1对重要设备、重要逻辑保护退出备用时，必须通知部门专业专工及主任、生产副总，经许可后方可执行，在工作票执行安全措施过程中，必须做到两人共同执行，一人监护，一人操作，避免误操作的发生。
5.2对重要设备工作票安全措施执行时，操作过程有影响设备安全时，值长对操作人做详细的安全交底，并安排专人跟踪操作，防止出现人员误操作事件发生。
明确运行人员盘前分工，加强盘前沟通协作，谨慎调整，精心操作，加强运行人员技术培训，提升运行值班人员的危险点分析与风险防范能力。
5.3强化专业人员技能培训与考核。各部门要全面加强专业岗位人员的业务技能和安全教育，强化教育培训的针对性和实效性，强化对岗位责任制、《电力安全工作规程》和操作规程等规章制度、标准规范的学习和执行，强化专业技术和作业技能培训，提升员工岗位履职能力和安全风险辨识能力，不断提高员工的安全责任意识和自我防护意识，增强 事故防范能力。
5.4进一步落实“风险源头防范，风险分级管控”的要求，加强机组 运行的安全管理，对运行过程中影响机组安全稳定运行的重要辅机设备，备用的投退，升级相应的安全措施，针对无备用设备的检修、重要操作，可能影响机组安全运行的，要提高风险防范等级，完善制度，规范操作，操作过程实行双人制，做好现场监护及盘前监督工作。
5.5进一步强化各级各类人员安全生产责任制的落实。各部门要按照公司及分公司全员安全生产责任制工作要求，严肃认真落实全员安全生产责任制，采取有效措施，结合岗位特点，制定岗位职责，明确岗位责任，强化责任追究。各级安全生产责任人要深入现场靠前指挥，通过潜心抓管理、抓落实、抓细节，及时发现安全生产存在的问题并及时 纠正和解决，提高安全生产管理水平。
5.6立即组织人员对此次非停事件暴露出的问题进行讨论反思，深层次剖析管理上存在问题，在过程上举一反三，深刻开展专项安全学习， 加强技能培训及管理，深刻吸取事故教训，坚决杜绝类似问题再次出现。
您还可以参考：
3、一起300MW机组定冷水管路破裂导致断水保护动作事件分析
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来源：汽机监督（ID：qijijiandu）
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