【康复课堂】球囊扩张术在吞咽障碍中的应用

球囊扩张术在吞咽障碍中的应用

球囊导管扩张术，是中山大学附属第三医院康复科窦祖林教授团队，在临床中率先创新的使用改良的导尿管球囊扩张术。

主要治疗于脑干损伤后环咽肌不开放或开放不完全的患者。也可用于脑卒中、脑外伤、鼻咽癌患者。并且经过球囊导管扩张术后，超过90%的患者恢复了经口进食。

球囊导管扩张术到底是怎样的一种手术又是如何运用到吞咽治疗当中呢？这是我们每一个吞咽治疗师必须掌握的，也有着对患者极大地负责的重要意义。

在临床中球囊导管扩张术主要作用于由环咽肌功能受损所导致的吞咽障碍的治疗。是为了提高患者的进食质量以减轻患者不能经口进食的痛苦。那么，先让我们一起学习一下环咽肌的知识吧。

环咽肌由食管上括约肌(UESM)、环咽肌、甲咽肌、食管上端环形肌以及软骨质的下咽部和环状软骨组成UESM和环咽肌的感觉与运动由舌咽神经的感觉纤维和迷走神经的随意运动纤维所支配。

 静息状态下，UESM处于紧张状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，UESM松弛，食团进入食管。吞咽运动是下咽部、UESM、食管体部和食管下括约肌松弛和收缩协同动作的结果。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症。

环咽肌出现功能障碍症状的主要表现为：进食时吞咽困难；食物停留在口咽部不能进入食管内故进餐时间大为延长；如所进为液体，则在吞咽后被误吸入呼吸道，引起呛咳。另有吞咽痛阻塞感、异物感，或食物下咽时颈部有气过水声感体重下降。

球囊导管扩张术是解决环咽肌不开放或开放不完全的最有效的也是最重要的治疗。它需要医生和康复治疗师共同来完成，另外还需要几个助手来协助工作的顺利进行。

在进行球囊导管扩张术之前需要患者和治疗师提前做一些准备：

患者所需要准备的：

1.需要提前麻痹患者的鼻孔15分钟。以免进行插管时或扩张时提拉、移动导管易引起患者鼻粘膜疼痛或者打喷嚏而影响进程。（但是，对于鼻咽部感觉减退和缺失的患者可以不考虑进行麻醉）。

2.卫生纸、垃圾袋（以方便患者随时吐痰，以降低不适感）、小碗、水杯

治疗师所要准备的工具：

一把适宜的凳子（使患者的脚能踩实地面，一遍患者能用尽全力去配合）、 14号双腔带导丝的导尿管、卫生纸、纱布、无菌纱布、石蜡棉球、麻醉药（5毫升盐水与1支丁卡因的混合物）冰水、10毫升注射器、棉签、记号笔、橡胶手套、一次性手套。

操作（一般由3人完成）

1.

治疗人员带上一次性手套检查球囊导管的完整性（把导管放入带有水的小碗中，仔细观看导管有没有漏气）。

2.

带上橡胶手套从装有水的碗中拿出导管，用石蜡棉球擦拭导管（起到了润滑的作用）。

3.

经口或鼻腔插管（一般从鼻腔下管,口腔分泌的唾液较多，容易引起患者的不适。若鼻腔有畸形或堵塞可以考虑经口插管），使球囊导管置于环咽肌下缘。

4.

使患者发“衣”，使发音声音与插管前保持一致。确保未有进入呼吸道，避免引起窒息。

5.

向导管内缓慢打入3—8毫升冰水，（一般从3毫升开始）一手用无菌纱布缓慢向上牵拉导管致环咽肌处，一手触摸患者咽喉部。

6.

感受到球囊到达环咽肌处时可以用记号笔做上记号。

7.

球囊在环咽肌保持数秒后再轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力减弱时，嘱助手迅速把球囊中的抽出水来。

8.

另有一人记录扩张的次数与往导管内打水的量、患者吐痰的次数（为了观察球囊导管扩张术的疗效）。

球囊导管扩张术在扩张的时候有主动扩张也有被动：

1.主动扩张：

从基数开始，每次逐渐增加0.5毫升到1毫升。扩张时令患者作主动吞咽的动作（若喉上抬无力者，治疗人员可以帮助推舌骨或甲状软骨），与此同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力减弱时，嘱助手迅速把球囊中的抽出水来。此方法一般适用于由脑干损伤引而起的环咽肌失弛缓的患者。

2.被动扩张：

从基数开始，每次逐渐增加0.5毫升到1毫升。注入水后进行扩张时不需要患者作主动吞咽的动作，全靠治疗人员轻轻的缓慢向上牵拉导尿管。至球囊通过环咽肌狭窄处阻力减弱时，嘱助手迅速把球囊中的抽出水来。此方法一般适用于鼻咽癌放疗术后引起的环咽肌良性狭窄和初次做球囊扩张术的患者。

无论是主动扩张还是被动扩张都需要注意的是：扩张时可以结合声门上吞咽法、门德尔松训练法。如果患者体力跟不上 ，可以进行短暂的呼吸训练，如缩唇呼吸训练。

后续工作：

球囊扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素进行雾化吸入(一天一次即可)，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。

终止球囊导管扩张术的一般标准是：

患者有主动吞咽的动作、能够安全有效的经口进食糊状食物、进食的实物量能够满足身体所需要的热量。

虽然球囊导管扩张术能够提高患者的生活质量，但是如果有以下情况这是要禁止做球囊导管扩张术治疗的：

1.严重认知障碍者。

2.患有严重心脏病、高血压、呼吸功能衰竭者。

3.放射水肿期、鼻咽部粘膜破损或结构不完整或者咽反射严重亢进者。

希望在做球囊导管扩张术之前，每一个医护人员都要对患者进行吞咽造影以明确是否是环咽肌失弛缓而引起的吞咽障碍，以便提高患者的疗效，早日解决患者的痛苦。