吞咽障碍如何安全喂养

吞咽障碍是各种原因导致的患者不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的过程。吞咽障碍患者的安全喂养因该注意以下几个方面：

一、进食前准备

1、患者的准备：要在患者清醒及配合状态下进行喂食，协助患者清洁口腔、清理呼吸道分泌物，给予翻身拍背排痰、清嗓，先指导患者做几次空吞咽，给予冰刺激治疗，可以有效增加吞咽反射的启动速度，减少误吸。

2、环境的准备：让患者在安静的状态下进食，并且精力集中，进餐时不要和人谈话，以免分散注意力，影响吞咽。

二.食物的选择

饮品和食物

饮品：就饮品而言，很多文献综述的结果表明，稠度较高的饮品降低了渗漏-误吸的风险，但同时增加了吞咽后咽部残留的风险。但是文献不足以证明特定黏度分界之间的描述，或者其他可量化的物质属性与临床结果有关。

食物：吞咽障碍患者最适宜的食物质地应取决于综合的吞咽功能评估，这份评估应包括患者食用不同质地食物后的反应。浓稠和坚硬的食物对口腔处理能力和吞咽能力的要求更高。

当进食固体食物、坚硬食物或是黏性（稠度）较强的食物时,个体需要增加咀嚼次数、延长咀嚼时间, 同时增强肌力。而细泥型或糊状食物对咀嚼次数、咀嚼时间以及肌力的要求最低。

在正常咀嚼过程中，舌和下颌协调运动以防止舌被咬伤。然而，这也意味着在咀嚼和口腔处理食物过程中，舌后根与上腭没有闭合。这种模式与液体的吞咽模式恰好相反(Hiiemae & Palmer, 1999)。在口腔准备期，咀嚼后的食物残渣偶尔会聚集在咽部（通常为会厌谷）。因此，进食需咀嚼的食物可能存在呛咳的风险。牙齿缺失和神经系统疾病被公认为导致呛咳的危险因素(Kennedy et al., 2014) 。对于健康人群而言，除稀薄的饮品外，无论食物最初质地如何，经由口腔处理并启动吞咽后，都会转化成黏着内聚的食团。

按照国际吞咽障碍食物标准行动委员会(IDDSI)完整框架，可以将食物得性状分为1-7级，其中3、4级为过渡型食物等级（具体分级表针可以参照IDDSI框架)。

临床康复治疗吞咽障碍患者的食物多以半流质为主，食物的种类以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。应选择有适当粘性，不易松散，通过食道时容易变形且不易在黏膜上残留的食物。要选择哪一类食物质地，要根据患者吞咽障碍的程度来选择，一般首选泥状食物，因为泥状食物质地平滑、均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留，而且在口腔停留时需要较少的口腔运动能力。然后过渡到精细磨碎的食物和碎软的食物，最后慢慢过渡到普食。

三、体位的选择

· 始终保持头部抬高，至少成30-45°，防止呛噎或食物、液体或者胃酸反流。
· 如有可能，进食、饮水、服药时始终保持直的立90°体位。
· 进食或者饮水后保持直立姿势至少30-45分钟。

四、进食器具的选择
开始选择小而浅的勺子 。掌握一口量，3-4ml开始，逐渐增加至1汤勺为宜，一次不超过300ml。

由于大口食物易造成呛咳，因此建议每一口以少量（<3cc或公克）或中量（5cc或公克）为原则，并避免使用大汤匙及吸管。在国外很多从事吞咽训练的ST都是采用定量杯或定量吸管给吞咽障碍患者使用，防止误入性肺炎发生。PROVALE Cups（流量控制杯）以正常的饮用倒杯时，通过将杯子放回直立位置，输送固定的5cc或者10cc的液体。PROVALE Cups能防止液体过度输送，外杯是透明的，可以检测液位，杯盖上有一个开口，用于清理鼻子。

五、注意事项

1.进食后30分钟内不宜翻身拍背吸痰等。

2.当患者发生剧烈咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试，严密观察。

3.若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。

4.痰多患者，先清理呼吸道再进食。

5.有义齿的患者，进食时应先佩戴上再进食。

6.口腔感觉差者，食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。

7.进餐后保持口腔清洁，清除口腔残留物、漱口。

8.餐后保持舒适的半卧姿势或坐位30~45分钟。