环咽肌（The cricopharyngeus muscle，CPM）位于下咽缩肌和颈段食管肌之间的过渡区域，是食管上括约肌（upper esophageal sphincter, UES）的主要组成部分，1-2cm宽，呈C型，附着于环状软骨的外侧，没有中间缝。CPM由骨骼肌和丰富的结缔组织组成，其小纤维起源并插入到纤维弹性结缔组织中；因其主要包含I型慢肌纤维，也含有II型快肌纤维，使其具有基线张力和快速反射性松弛或收紧功能[1]。
环咽肌功能障碍(Cricopharyngeus muscle dysfunction, CPD)是一个总括性的术语[2]，最常用于描述咽食管段的依从性或准入性差。CPD可导致吞咽障碍，患者主诉的典型的症状包括下咽困难、呛咳、反流、体重减轻、声音改变和咽球感等。多种病因可导致CPD，包括[3]解剖性的、神经肌肉性的、医源性、肿瘤性、炎症性和先天性的等（见表1）。疾病对环咽肌功能的影响可以从两种机制考虑：一是机械阻塞或最大开放直径受损，二是食团到达时UES开放不协调；最终的结果是食团的不完全输送、咽部食物残留、部分患者出现食物误入气管从而危及生命。本研究主要针对的是中枢神经系统病变导致的CPD的患者，已经有研究表明，UES开放受损与大脑损伤的特定位置有关，延髓背外侧梗死是CPD的一个独立的预测因子[5]。
表1，CPD的病因[4]
中枢神经系统
小脑梗塞
脑干梗塞
帕金森病
肌萎缩侧索硬化症
颅底肿瘤
周围神经系统
周围神经病变
糖尿病性神经病变
延髓型脊髓灰质炎
重症肌无力
肿瘤
环咽部肌肉
多发性肌炎
眼咽型肌营养不良
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
环咽部中断
喉切除术
声门上喉切除术
根治性口咽切除术
肺切除术
环咽肌痉挛
裂孔疝
胃食管返流
特发性环咽肌失弛缓症
目前，CPD的诊断性评估包括临床吞咽功能评估、纤维内窥镜吞咽功能评估（Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）、荧光造影吞咽功能检查（Video-Fluoroscopic SwallowingStudy，VFSS）和UES测压法。临床评估有助于明确吞咽障碍的病因和障碍点，CPD患者多表现为空吞咽时舌骨和甲状软骨上切迹上提不充分，摄食检查表现随粘稠度增加而增加的吞咽困难，患者反复吞咽和清嗓，伴呛咳、音质改变及食物口腔返流。FEES可有效评估咽喉解剖以及感觉和运动的完整性。可通过咽部挤压动作评估咽部力量是否完整，如咽部力量完整却存在下咽分泌物积聚，表明咽食管段处有梗阻,如观察到咽部挤压动作受损，则提示咽肌无力，但是，FEES不能直接评估咽食管段的功能。VFSS可有效的评估UES的开放，对于环咽肌功能的评估，尤其重要的是评估UES开口大小和持续时间，喉舌骨接近程度，口咽和下咽转运时间和咽部收缩率；Leonard和他的同事[6][7]对VFSS进行了量化研究，他们报道了视频透视下有效的位移和时间测量方法，从而能够提取客观数据。高分辨率测压法(High-Resolution Manometry，HRM)是评估CPD的一种有用的辅助诊断工具。它可以评估咽部力量、UES松弛、咽与UES活动的协调性以及异常升高的食团内压。在吞咽过程中，存在正常的咽部收缩，升高的UES残余压提示CPD。此外，在UES放松失败时，可能会观察到下咽食团压力升高，这进一步支持了CPD的诊断。在康复治疗方面，针对环咽肌的干预措施可能改善CPD患者的吞咽功能，选择合适且准确的干预措施具有挑战性，需要从患者的整体健康和吞咽障碍的仪器检查结果充分考虑。目前，根据国内外文献和实际治疗经验，针对CPD所致的吞咽障碍的治疗措施主要包括：①传统的康复治疗措施，②UES球囊扩张治疗，③环咽肌肉毒素注射治疗，④环咽肌切断术。传统的康复治疗措施为非侵入性的康复治疗，在CPD患者的综合治疗中有着重要作用，CPD患者对稠性食物和固体食物吞咽困难，通过传统的康复治疗措施，可以通过调整食物形态为稀流质或顺滑性质改善患者的吞咽功能，在传统的康复治疗措施中，门德尔森手法治疗被证实可有效改善患者的主动UES扩张[8],对喉部向上和向前动作不足的患者，有立竿见影的效果[9]，通过HRM研究，发现实施门德尔森吞咽法之后，口咽压力上升率降低，口咽松弛时间延长，舌根部压力峰值降低，UES松弛残余压降低和松弛时间延长[10]，表面肌电图结合HRM和三维动态CT运动力学分析等研究得出了相同的结果[11][12]；另外，胃食管返流已经被列为CPD的独立致病因素[13]，返流本身可致环咽肌肥大和功能障碍，鉴于返流在CPD发展中的意义，针对反流治疗可能适用于所有CPD引起的吞咽困难患者。扩张用于治疗UES已经有数十年历史了，起初用于治疗UES病理性狭窄和纤维化，其安全性和有效性均已得到了证实，球囊扩张治疗的常用方法包括探条法、充气气动扩张法、注水球囊扩张法等[14]，在球囊的类型上包括单球囊扩张和双球囊扩张，目前，一次性使用、尺寸可变、注盐水球囊的球囊扩张治疗越来越普遍，其优势是可逐渐增大容量、改变球囊尺寸，患者仅需轻度镇静[1]。肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin, BTx)是一种纯化的神经毒素，它不可逆地结合于突触前神经末梢，从而抑制乙酰胆碱在神经肌肉连接中的释放，结果是化学性去神经支配和暂时性肌肉麻痹。环咽肌BTx注射首次用于CPD患者中是在1989年[15]，至现在，已经发展出了多种注射技术，包括清醒时，在肌电图和/或透视引导下经颈部或通过纤维内窥镜进行环咽肌BTx注射[16][17]，和超声介导下BTx环咽肌注射[18][19]。BTx的效果在注射后几周内就会显现，通常持续5到6个月[20]，尽管目前报告的环咽肌BTx注射的结果是良好的，但主要是病例报道，没有标准化的适应症、注射剂量和结果衡量标准。环咽肌切断术是CPD的金标准治疗方法，手术方法包括[21]传统的经颈部入路的开放性手术和内窥镜、激光辅助环咽肌切断术，开放性环咽肌切断术存在潜在的危及生命的并发症的风险，患有多种合并症并失代偿的患者可能难以承受这些并发症，包括局部感染、血肿、瘘管形成、吸入性肺炎和气管切开等；而内窥镜下激光辅助方法的并发症包括牙齿损伤、咽壁撕裂、瘘管形成、下咽或食道穿孔等[21]，相较传统方法，并发症偏轻，且能使患者更早的经口进食，所以，内窥镜激光辅助环咽肌切断术得到了更广泛的应用。
曾有系统综述对比了CPD患者干预措施的安全性和有效性[21]，发现环咽肌BTx注射治疗和扩张治疗做为一线的治疗方法对患者是有益的，特别适合于老年人或有多种并发症的患者，但是具有较高的复发风险，上述治疗方法无效或治疗后复发的患者建议进行手术干预，相比传统的开放术式，内镜下环咽肌切断术效果更好，且发病率更低。Pelin Kocdor等针对现存的研究进行了CPD的各干预措施间的疗效分析[22]，结果显示环咽肌切断术的成功率明显高于BTx注射，而扩张治疗的成功率和环咽肌切断术或BTx注射间没有显著差异，内镜下环咽肌切断术相较传统的开放手术具有更高的成功率，另外，通过logistic回归分析发现，各治疗方法间的并发症率没有显著差异。Dauer等[23]比较了内镜下CO2激光环咽肌切断术（14例）和开放式肌切断术（8例），发现两者的成功率类似，但是，内镜下肌切开术的手术时间和住院时间更短，同时，两组患者的并发症率也是相似的，但是，开放术式存在较重的并发症：因长期插管而导致的气管切开术和咽皮瘘（各1例）。 虽然，现有的研究已经证实CPD的各干预措施均是有效的，但是，关于CPD所致的吞咽障碍的预后因素分析相关的文章却很少。
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供稿:袁永学 审核:张庆苏 编辑排版:胡乃晓
