噬血细胞综合征：如何在风暴中求生？| 病例分享

概述

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH，简称噬血细胞综合征）是由失控的免疫反应过度激活后引起的疾病，临床上较为少见，死亡率高。HLH患者的临床表现和实验室检查以极端的炎症反应为特点，主要表现为高热、肝脾肿大、显著的全血细胞减少、高LDH水平、高铁蛋白以及高甘油三酯。

该综合征是1939年由Scott和Robb-Smith首先描述。至1952年，Farquhar和Claireaux报道了2例婴儿孪生兄弟出现进行性致死性全血细胞减少、肝脾肿大、发热，尸检发现噬血现象。随后，不仅在儿童中，成人中也发现这一组症候群。近年来，HLH的发病率逐年升高，但原因不明，因此受到了越来越多的关注。在儿科中，发病率约1~225/300000个新生儿，存在地区差异。但在成人中，发病率不明，但过去10年，文献报道的病例数急剧上升。

         HLH可分为原发性（家族性）和继发性（获得性）。原发性HLH多由基因突变影响T淋巴细胞和NK细胞的细胞毒作用，在儿童中多见。继发性HLH可出现在感染、恶性肿瘤、自身免疫性或代谢性疾病中。有时也可出现原因不明的特发性HLH。这些疾病尽管看上去互不相关，但却提示HLH患者可能都存在基因易感性。2004年，组织细胞学会（Histiocyte Society）更新了HLH的诊断标准。我们通过近期Clin infect Dis发表的一例罕见的由巴尔通体感染引起的HLH，一起来学习下该病的诊断与治疗吧！

病例报道

患者，男性，69岁，出生在马里（西非国家），在法国生活了15年。最近养了一只小猫。近一个月来，患者出现了体重下降、易疲劳和厌食的症状。查体示体温39.3°C，肝脾肿大，不对称的腋下淋巴结肿大，无皮疹，其他检查均正常。

实验室检查：白细胞数 3.43×10⁹/L，血小板 72×10⁹/L，血红蛋白 137g/L。血清乳酸脱氢酶（LDH） 1415UI/L，谷草转氨酶（AST）为78UI/L，谷丙转氨酶（ALT）正常范围内。HIV-1抗体阳性，CD4 T细胞计数20×10⁶/L，HIV载量是log6.37/mL。多次行血液、尿液、粪便、脑脊液、痰液的细菌、分枝杆菌以及真菌培养，结果均阴性。乙肝、丙肝抗体阴性，EBV抗体检测提示既往感染。血清人疱疹病毒-8（HHV-8）IgG抗体（ ），IgM抗体（-），定量PCR检测出高载量的EBV和HHV-8 DNA（分别是log5.45/mL和log4/mL）。

随后，患者病情进展，迅速恶化。开始出现意识模糊，高热，血小板计数降到6×10⁹/L，血红蛋白降到77g/L，AST升到202UI/L，ALT升到98UI/L，伴有胆汁淤积。铁蛋白 10000μg/L，纤维蛋白原3.66g/L，甘油三酯3.54mmol/L，乳酸脱氢酶峰值达到2045UI/L。骨穿示噬血现象，分枝杆菌和利什曼原虫骨髓培养阴性，PET示腋下淋巴结无FDG摄取。

经颈静脉肝活检示肝组织有数个局灶性紫癜，表现为肝窦内皮细胞破坏，淤血充满肝窦间隙，取代了肝细胞。未见上皮细胞肉芽肿和淋巴细胞浸润。Ziehl-Neelsen染色未见发现杆菌，但是Whartin-Starry染色在淤血灶中发现了杆菌。此外，肝窦可见肝Kupffer细胞增生伴噬血现象（图1）。由于肝组织不足，无法进行肝组织培养及PCR。但是汉式巴尔通体的血清学检测显示IgG抗体强阳性（滴度 1：8192），IgM抗体（-）。

图1.A.肝活检标本见多灶性淤血（箭头），肝窦隙充满血液，窦壁破坏（HE染色，×100）；B.Kuffer细胞增生，噬血现象（箭头）（HE染色，×400）；C.Ziehl-Neelsen染色未见杆状细胞（×400）；D.Whartin-Starry染色见一小团杆菌（箭头），与巴尔通体一致（×1000）。

患者接受了单次注射依托泊苷150mg以及多西环素200mg/d联和抗逆转录病毒治疗，总疗程6个月。治疗2月后，患者症状消失，并且随访了6个月，患者恢复良好。

讨论

HLH是由于T细胞和NK细胞细胞毒作用受损，导致失控的T细胞过度活化，大量分泌细胞因子，直接激活巨噬细胞引起的。

根据引起HLH的原因可分为原发性和继发性。原发性HLH多在出生后1年内出现，部分可有相应的家族史，常常由NK和T细胞脱颗粒介导的细胞毒作用相关的基因突变引起。在原发性HLH中，HLH多为散发性，但常常也和诱发因素相关（最常见的是EBV感染）。

病理生理

当细胞毒T细胞或NK细胞与感染的细胞或肿瘤细胞相互作用时，有效的细胞毒作用需要一系列相互协调的步骤来完成，包括运输、接合、启动、膜融合，细胞毒颗粒进入目标细胞，最后引起细胞凋亡。有效的细胞裂解降低了抗原刺激，引起活化相关的免疫细胞死亡，从而降低了免疫反应。因此对这一功能有重要作用的基因突变引起细胞毒作用受损，会引发失控的炎症反应，激活分泌IFN-γ的T细胞，并大量增殖从而产生大量的IFN-γ，进一步使巨噬细胞活化，分泌大量促炎症因子，最终导致严重的组织损伤和器官衰竭。

 继发性HLH是指无已知基因突变的情况下出现的HLH，多在由免疫缺陷或有恶性肿瘤、感染或自身免疫性疾病的基础上发病。若HLH和自身免疫性疾病相关时，又称为巨噬细胞活化综合征（MAS）。MAS多见于成人Still病，系统性幼年特发性关节炎和系统性红斑狼疮，但也可见于其他风湿性疾病。常见的和HLH相关的恶性肿瘤包括非霍其金淋巴瘤和急性白血病。图2展示了不同国家引起成人HLH不同原因的构成比，可以看出不同国家主要引起HLH的原因或诱因各有不同，提示可能受到不同基因背景的影响。

图2.2197例已报道的成人HLH在不同国家的病因构成

各种各样的感染均可诱发HLH，包括病毒、细菌、真菌和寄生虫感染，其中EBV、分枝杆菌最为常见（图3）。本病例不考虑EBV是该患者HLH的病因，但是由于高载量的EBV DNA，尚且不能说它与疾病完全无关。巴尔通体引起的HLH相当少见，之前一例由巴尔通体感染导致的HLH是由Poudel等人在2014年报道的。一个14岁的女孩肾移植后出现了HLH的临床和生物学特征。通过血清学检测确定了汉式巴尔通体感染，骨穿标本见噬血现象。予激素、多西环素以及阿奇霉素治疗后，其临床状况改善。

图3.2197例已报道的成人HLH中主要诱因及基础疾病的构成

诊断

HLH的诊断是基于一组临床和实验室标准，包括高热、器官肿大、显著的血细胞减少、高LDH水平、高铁蛋白以及高甘油三酯。组织样本比如骨髓、肝、脾的细胞学特征中能看到噬血现象。该患者满足了2004年儿科HLH诊断指南8条标准中的>5条（表1）。

表1  HLH的诊断标准

8条标准里满足5条	可能的机制
1.发热	致热源升高
2.脾大	淋巴细胞或组织细胞浸润
3.至少2系血细胞下降	多因素：细胞因子抑制，铁蛋白，噬血现象
a.血红蛋白<9g/dl
b.血小板<100×10^9/L
c.中性粒细胞<1.0×10^9/L
4.高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症
a.甘油三酯≥265mg/dl	细胞因子抑制脂蛋白脂酶
b.纤维蛋白原≤150mg/dl	巨噬细胞产生纤溶酶原激活物
5.骨髓、脾或淋巴结看到噬血细胞	巨噬细胞活化
6.NK细胞活性低或无功能	基因缺陷，一过性功能障碍
7.铁蛋白≥500µg/L	巨噬细胞活化
8.sCD25  (即sIL2R)>2400 U/mL	T细胞活化

这一组标准是为了诊断儿童HLH所建立的，因此在成人中可能不那么有效，例如NK细胞的活性在诊断成人HLH中价值不大，因此很少进行检测。那么高铁蛋白血症的诊断价值有多少呢？在小于3岁的儿童中，血清铁蛋白高于10000ng/ml时，敏感性95%，且特异性高。但在成人中，其诊断价值不明。尽管铁蛋白水平正常具有较高的阴性预测值，但高铁蛋白血症却不足以诊断HLH。铁蛋白由活化的巨噬细胞分泌，除了HLH，其他情况亦可激活巨噬细胞，例如溶血性贫血，导致巨噬细胞调理吞噬红细胞，此时也可出现高铁蛋白血症。

尽管噬血现象是HLH的标志性病理表现，但必需牢记的是噬血现象在诊断HLH时既不敏感也不特异。约25%~50%的HLH患者骨髓涂片中可见到噬血细胞，并且阳性率受到病理学家读片的影响，无HLH的重症患者也可见到噬血细胞。尽管如此，仍应积极行组织活检，本例就强调了组织活检的重要性，肝活检约有50%的诊断价值。

近年来，多个组织提议建立更加规范化的标准诊断继发性HLH。Fardet等人创建并验证了HScore评分，其中包含了9个标准，这一评分系统可在网上获得（http://saintantoine.aphp.fr/score/）。另一项基于网络的Delphi研究也提出了一个类似的标准（表2）。根据HScore评分，该患者有>99%的风险得了HLH。这些新近提出的标准都为改进成人HLH的诊断迈出了重要一步。

 表2.继发性HLH诊断的评分系统

Hscore	Delphi研究
存在免疫抑制疾病	基础疾病
高热	发热
器官肿大	器官肿大
高铁蛋白血症	高铁蛋白血症
血细胞减少	血细胞减少
噬血现象	噬血现象
高甘油三酯血症	LDH升高
低纤维蛋白原血症
AST/ALT升高
注：评分网址http://saintantoine.aphp.fr/score/

治疗

治疗HLH需要三步。第一，由于可能常有威及生命的并发症，需要对症支持治疗。第二，去除诱因至关重要，这是治愈该病的关键。第三，在一些严重的病例中，必须使用免疫抑制剂和细胞毒性药物（例如依托泊苷）来迅速抑制炎症反应。

1980年，依托泊苷被第一次报道成功地治疗了2例HLH。随后更大的研究对其进行了证实，并认为依托泊苷是HLH的标准治疗。依托泊苷可以抑制DNA拓扑异构酶II，使双链DNA断裂。在一个鼠HLH模型中，只有依托泊苷、甲氨蝶呤和环磷酰胺改善了症状、实验室异常和预后，而地塞米松却疗效甚微。依托泊苷选择性地去除了活化的T细胞，抑制了细胞因子的释放，从而改善了预后，这提示相较于抑制细胞活化，剔除T细胞更为有效。尽管如此，HLH的标准治疗仍包括在依托泊苷的基础上加用激素，可进一步改善高细胞因子血症和抑制炎症反应。

对于有HLH倾向、反复发作的HLH或无明确原因者应行异体造血干细胞移植（HSCT）。在HSCT出现之前的原发性HLH，几乎所有的患者均以复发和死亡而告终。1986年，Fischer报道了第一例原发性HLH经异体HSCT而治愈的病例。自此，HSCT是治疗儿童HLH的主要治疗方式，并越来越多地应用于复发型及有基因易感性的成人HLH中。因细胞因子风暴和更高风险的移植物抗宿主反应，骨髓移植应避免用于疾病的活动期。阿仑单抗，一种CD52的单克隆抗体，可催毁成熟的淋巴细胞，可用于准备进行移植的活动期的患者。

目前没有前瞻性的临床试验指导成人HLH的治疗，治疗方案主要基于HLH-94研究，该研究是组织学会在小于16岁的无免疫抑制或恶性肿瘤的儿童中进行的一向大规模的前瞻性研究。成人HLH（不包括MAS）目前推荐8周的依托泊苷诱导治疗（150mg/m²），同时可联合地塞米松。通常血细胞减少不是依托泊苷使用的禁忌症。起始治疗8-12周后可加用钙调磷酸酶的抑制剂（环孢素或他克莫司）。由于环孢素有一定的神经毒性，在不能耐受的患者中可考虑使用他克莫司。

MAS患者通常首选激素治疗，而不联合依托泊苷。如疗效不佳，可加用治疗相应基础风湿病的免疫抑制剂。

通过监测临床及实验室指标判定治疗的应答，包括脾及淋巴结肿大是否缓解，发热有无好转，铁蛋白，sIL2R，肝功能和纤维蛋白原的动态变化。通常铁蛋白和疾病的活动度呈正相关，因此是良好的治疗监测的指标。由于依托泊苷具有较强的骨髓抑制作用，不应以三系下降来判定治疗是否有效。

预后

如无治疗，原发性HLH是致死性的。而继发性成人HLH的死亡率也相当高。文献报道的由各种不同方案治疗的成人HLH，30天死亡率在20%-44%，总死亡率在50%~75%。其中恶性肿瘤引起的HLH预后最差。

总结

HLH是由于失控的免疫反应引起的综合征，它由细胞毒作用的缺陷或在免疫抑制或基因易感的背景下继发于某一种诱因而引起的疾病。成人HLH通常与恶性肿瘤、感染和自身免疫性疾病相关。早期识别至关重要，如治疗不及时，HLH通常是致死性的。治疗包括原发病的治疗和控制过度活化的免疫反应。依托泊苷、地塞米松和HSCT是治疗HLH的三大基石。目前，仍需进一步的研究阐明HLH的病理生理机制以及成人HLH的最佳治疗方案。

原文：Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Associated With Bartonella henselae Infection in an HIV-Infected Patient, Clin Infect Dis. 2016;62(6):804-6.

参考文献：

1. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis in the adult patient. Blood.2015, 7;125(19):2908-14.

2. Adult haemophagocytic syndrome. Lancet 2014; 383: 1503-16.

翻译&编辑：vivid_vitakid & 蛋蛋

审阅：虞胜镭

专家审核：邵凌云

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