4 神经内分泌肿瘤
4.1 神经内分泌肿瘤分类的框架
2021年WHO分类将肺神经内分泌肿瘤（NEN）归为一组肿瘤，其中包括低级别和中级别典型类癌（TC）和不典型类癌（AC），以及高级别神经内分泌癌（NEC），包括大细胞神经内分泌癌（LCNEC）和小细胞癌（SCLC）。然而，人们认识到TC和AC在临床上、流行病学上、组织学上、免疫组织化学上和基因上与LCNEC和SCLC很不一样。增加了复合型NEC与非NEC混合时的诊断以及'弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生'（DIPNECH）的诊断也是本章的一部分。后者是根据病理和临床标准定义的：在组织学上，它是一种肺神经内分泌细胞的多灶性增生，与小的肿瘤和收缩性支气管炎有关。它需要与继发于各种非肿瘤性疾病的局部反应性神经内分泌细胞增生相区别。
这种分类对应于其他器官的一般类别（神经内分泌肿瘤），作为一个共同的框架，包括与类癌对应的分化良好的神经内分泌肿瘤（NETs）和与SCLC和LCNEC对应的NECs。然而，用于肺和胸腺的经典术语被保留下来，其中TC和AC一般对应于分化好的神经内分泌肿瘤（NET）1级和2级，分化差的LCNEC和SCLC对应于3级NEC。
目前的分类法还保留了同时伴有LCNEC和伴有SCLC的类别，它们可能占切除病例的25%。这两个类别包括LCNEC或SCLC与非小细胞癌成分相结合，最常见的是腺癌或鳞状细胞癌。因此，一个同时有SCLC和腺癌成分的病例将被称为 '复合型SCLC伴腺癌成分'。SCLC也可能与LCNEC合并，被归入 '复合型SCLC和LCNEC'。在肺部肿瘤中，复合型肿瘤一般发生在高级别癌中，而不是发生在类癌。这与消化道和胰腺NENs不同，在消化道和胰腺NENs中，高等级和低等级的肿瘤都可以包含外分泌腺体成分，被称为 '混合性神经内分泌/非神经内分泌肿瘤'（MiNEN）。虽然在2021年的分类中，整体命名基本没有变化，但有几个与临床相关的更新。这些更新涉及到活检、细胞学或转移性肿瘤的诊断术语，细胞增殖指数评估和特定标记物的作用，以及基因数据在NEN分类中的潜在作用。4.2 类癌NOS和转移性类癌——标准和术语
肺部NEN亚型的诊断标准仅基于形态学，其中核分裂和坏死是分类的主要依据。这些标准已在手术切除标本中得到验证，因为除SCLC外，大多数NENs都要需进行切除。然而，准确的核分裂计数和坏死的识别在小活检或细胞学标本中往往是困难的，因为核分裂计数可能是异质的。因此，建议对原发性或转移性神经内分泌肿瘤的小样本使用 '非特指型类癌 '一词，并描述核分裂计数和任何坏死病灶的存在（见下文标准），如果提示对AC关注，则需进行详细说明。尽管Ki67增殖指数在2021年WHO分类中不是一个基本标准，但对于类癌来说，它被作为一个理想的标准引入，将其纳入病理报告中可能是有用的。这一点很重要，尤其是在诊断转移性类癌标本时可用以支持临床决策，因为肿瘤内科医生习惯于使用Ki67指数对进展期消化道和胰腺NENs的治疗方案进行分层。在转移性类癌中，Ki67指数在少数情况下可能超过标准，导致与高级别LCNEC的鉴别诊断困难，这对治疗决策是一个挑战。4.3 评估增殖：核分裂计数和Ki-67的作用
正如2015年WHO分类中已经详细说明的，仔细的查找核分裂计数是至关重要的，是区分TC和AC以及类癌（NETs）和高级别神经内分泌癌（NECs）的最重要的形态学标准。目前WHO版本建议，核分裂应在热点区域计数，并以每2mm2的数字报告（不是10个高倍视野，以避免因显微镜型号不同而出现差异）。此外，有人指出，对于接近于界值的肿瘤，当接近预期的分界线时，应计算三个2mm2的区域，并报告平均值；最后，只计算明确的核分裂象，排除有疑问的，特别是那些具有更多的凋亡特征的细胞，如细胞质嗜酸，有核膜和三角形或尖状核形状。
Ki67指数在区别类癌和高级别肿瘤（包括SCLC和LCNEC）方面很有用，在有广泛挤压的活检中也是如此。然而，鉴于在肺部肿瘤中缺乏有效的Ki67评分规则，对于其预后，不同的文献存在冲突，以及缺乏可重复的TC与AC、类癌与LCNEC和SCLC的界值，因此Ki67在NEN分类中的作用未被接受。目前公布的数据显示，TC的平均Ki67值一般低于5%，AC的平均Ki67值在9-18%之间，少数类癌病例超过这些数值（见下文）。Ki67指数超过30%，通常表明是高级别LCNEC或SCLC。
由于这些有争议的数据，肺部（和胸腺）NENs的诊断标准仍然不同于消化道和胰腺NEN的诊断标准，后者中Ki67指数是将神经内分泌肿瘤和癌分层为三个等级，作为诊断标准的一个组成部分。然而，目前的胸部肿瘤分类中提到Ki67指数的测定可确定为理想的标准。然而，它在支持临床决策方面的作用仍有待商榷。4.4 高增殖活性的类癌
近年来，有几篇论文报道了小系列的NENs，其特点是分化良好，具有类癌的器官样形态，但核分裂计数超过10/2mm2，增殖活性增强，因此符合LCNEC而非类癌的诊断标准（图6）。这些病例的Ki67指数也很高，超过了通常在类癌肿瘤中观察到的指数（>20-30%），特别是在检测它们的转移灶中。虽然在1999年的WHO分类中得到了认可，但这些病例非常不常见，经过20年和随后的三次WHO分类，这些数据只能证明它作为一个新出现的类型有待观察，而不是一个正式承认的类型。对这些具有类癌形态的罕见肿瘤的确切分类仍有争议。它们与消化道和胰腺的3级神经内分泌肿瘤（G3 NET）的新类型相对应，而这些肿瘤在消化道中似乎更常见。有证据表明，在肺部，这些肿瘤具有类癌的分子特征，而不是LCNEC或SCLC的特征。由于其临床表现和对化疗的反应似乎与高级别NEC不同，因此识别这些罕见的NEN亚型具有临床意义。目前的建议是将此类肿瘤诊断为LCNEC（基于高的核分裂计数），但如果可能的话，再补充说明具有类癌形态和标准Ki67指数。在参考其他神经内分泌肿瘤的背景下，需要仔细地用病理、临床和遗传学数据对这些肿瘤进行更多研究。这是IASLC病理委员会正在研究的领域。图6.大细胞神经内分泌癌，具有类癌样形态。A）该肿瘤显示类癌形态，具有器官样结构和细颗粒的核染色质。然而，核分裂指数平均为每2mm2 16个，大于非典型类癌的核分裂数的上限，因此诊断为LCNEC。B)Ki67指数为20%。
4.5 复合性SCLC和LCNEC
这些可能为新发肿瘤或在腺癌内，SLCL是对特异治疗（如EGRR TKIs）耐药的一种表现。
4.6 伴神经内分泌分化的非小细胞癌
10-20%缺乏神经内分泌形态的腺癌或鳞状细胞癌采用免疫组化可检出神经内分泌分化。然而，这种表现并没有任何临床意义。在缺乏神经内分泌形态的非小细胞肺癌中，病理实践中常规不推荐免疫组化进行神经内分泌标记的检测。
4.7 正在出现的遗传学数据和概念
遗传和分子研究正在取得重大进展，特别在高级别小细胞和大细胞神经内分泌癌中。虽然目前WHO分类并没有介绍肺NENs的“分子分类”，但该书突出了几个可能为下一版提供信息的领域。这些包括：a) 虽然所有肺NEN自从2015版WHO分类中被合并为一个肿瘤谱系，但已认识到类癌（NETs）与高级别LCNEC和SCLC（NECs）之间存在主要的临床、流行病学、病理和遗传学差异。b) 甚至在每一个NEN分类中，分子改变上都存在差异，大多数见于中间（AC）和高级别（LCNEC和SCLC）类型上。高级别癌比类癌具有更多的遗传学改变，包括突变和扩增。c) 研究发现在缺乏经典的SCLC基因改变（TP53/RB1突变）情况下，近40%类癌具有染色质重构基因异常，较少比例的病例有MEN1、PSIP1和ARID1A基因突变。在比较基因组和转录组分析中，几个分子群被识别，具有LCNEC形态的罕见肿瘤也可含有类癌相关突变（MEN1）。d) SCLC持续伴有TP53和RB1双等位基因失活，但这并不意味着这种肿瘤类型分子上是同质性。事实上，最近转录数据显示肿瘤间异质性和识别出至少4种基因表达亚型。其中2个主要为ASCL1和NEUROD1基因改变，另外2个伴有POU2F3和YAP1基因异常。前者2个伴有明显的神经内分泌分化，而后者尽管具有小细胞形态，但不表达神经内分泌标志物，并且至少部分对应于化疗耐药的SCLCs群体。与这些亚型的临床特征仍然还没有完全建立，但最近的发现有助于更好的定义这些亚组。事实上，YAP1似乎不是一种独立的组别，而是与其他3组有重叠。相反，第4种SCLC亚型存在，定义为缺乏ASCL1、NeuroD1、POU2F3突变（“三阴性”SCLC）伴有明显的“炎症”谱系，定义为免疫检查点分子和T淋巴细胞标志物表达，这似乎与对SCLC化疗药物耐药有关。e)LCNECs具有异质性分子谱系，至少存在3种亚组，其中最小的包含了MEN1突变病例，这些病例最可能代表具有高增殖率的类癌。另外2个亚组由大多数LCNECs组成，包括一个TP53和RB1基因突变的集群，如在SCLC观察到的那样，以及一个具有KRAS和STK11/KEAP1突变的亚组，如在非小细胞肺癌发生的那样。这个亚型可有相关的临床意义，因为NSCLC样型可能显示对经典的SCLC化疗策略不同的反应。
5 鳞状细胞癌和NUT癌
鳞状细胞癌的分类中仅有一些小的调整。“表皮样癌”不再作为一种相关的术语而推荐。基底样癌虽然仍然是肺鳞状细胞癌的一种亚型，但它与角化和非角化亚型整合在同一章节内。淋巴上皮样癌，在第4版位于“其他和未分化癌”下，现在重新命名为淋巴上皮癌，并归类为鳞状细胞癌的一种类型，具有弥漫性阳性表达CK5/6、p40和p63，独特的合体生长方式，不同程度淋巴浆细胞浸润和常伴有EB病毒感染。原位杂交证实EBV编码小RNA1（EBER1）存在被认为是一种期望的诊断标准，因为EBV阴性淋巴上皮样癌发生，特别是在欧洲血统病人中。相反，EBER1阳性染色见于>90%以上亚洲病人中。图7. 淋巴上皮癌：A：肿瘤由形态上片状分布的未分化NSCC组成。B: Epstein-Barr病毒的核染色呈弥漫阳性（EBER ISH染色）。
不像肺腺癌，肺鳞状细胞癌的分子特征上还没有重大发现。鳞状细胞癌患者的可治疗性靶向驱动基因突变虽然仍未得到解决，但他们可受益于单独或结合化疗的抗PD1/PD-L1治疗。然而，EGFR和MET突变，ALK或ROS1重排能够发生于肺鳞状细胞癌，特别是年轻从未吸烟的鳞状细胞癌病人，这样，在这种临床群体中需要进行这些驱动突变的分子检测。
NUT癌是另一种肿瘤，通常但不总是显示鳞状分化和P40阳性。虽然该肿瘤可原发于肺，但它在胸腺肿瘤下作为胸腔的NUT癌而被讨论。直接或间接的NUTM1基因重排检测，包括免疫组化应该在有小细胞形态和可显示鳞状细胞形态的恶性肺肿瘤病人中进行，特别是临床特征对鳞状细胞癌不典型时（年轻人，轻度或从未吸烟史者）（图8）。图8 NUT癌 这个NUT癌显示差分后肿瘤细胞呈片状和潮装分布，其间有小的鳞状细胞巢（箭号）。插图显示免疫组化NUT抗体核阳性。B. p40免疫组化染色显示弥漫阳性染色。
