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阑尾和/或系膜出现黏液，是“前方有肿瘤”的红色警报。但不是所有黏液都源于肿瘤，比如今天的这例阑尾病变：
临
床
病
史
患者男性，51岁，右下腹疼痛不适反复发作7月余
体格检查：右下腹麦氏点局限性压痛，反跳痛不明显，未扪及包块
行阑尾切除，手术所见：阑尾萎缩，质地变硬，阑尾系膜和阑尾腔内见胶冻状物
HE切片
超低倍镜看阑尾：黏膜层不走寻常路，这一处那一块的，还往肌层深方陷入，像憩室一样。
放大黄色方框里的黏膜：
黏膜层变薄，有些区域隐窝消失，仅剩一层表面上皮和下方少量固有层淋巴组织,，但是上皮的形态不像黏液性肿瘤，虽然左侧的上皮细胞黏液稍微多了点（可能不是每个人都认同）
放大看上皮细节，核位于基底，无异型
这里的上皮略呈波浪状起伏，细胞中的黏液泡并没有明显增多
黏液出现！似乎位于固有肌层外（以图右半部分的阑尾腔为中轴的话），但鉴于左上角也有黏膜层的淋巴组织出现，所以这有可能还是来自位于阑尾壁上的黏液，并进一步累及阑尾周围组织（说明阑尾被反复迁延的炎症扭成了不规则形状）
放大上图黄色方框：
其实这个区域已经没有多少固有肌层存在了，主要是纤维组织，应该属于阑尾周围组织
放大看黏液湖：
黏液湖内有少量的炎症细胞，没有肿瘤细胞
这是阑尾系膜处的黏液（临床医生另袋送检），和阑尾壁上的黏液差不多，未见肿瘤细胞
阑尾全部取材镜检，没有看到令人信服的肿瘤性上皮；
再回过头看病史：患者右下腹疼痛不适反复发作7月余
所以，我们的最终诊断是：
急性阑尾炎延迟手术期间炎症导致憩室样改变, 伴轻度黏膜增生和无细胞性黏液的外渗(postinflammatory appendiceal diverticulosis, mild mucosal hyperplasia and associated acellular mucin pools）
诊断有点长，我们用一个术语来概括：炎症后改变（postinflammatory changes）
同行的投票结果
英雄所见略同！
以下做简单的讨论：
首先，厘清一些术语
01
黏液囊肿 mucocele
阑尾“黏液囊肿”是临床术语，临床医生用来形容那些充满黏液而扩张的阑尾，伴囊壁纤维化；在镜下，黏液囊肿可以是/或不是肿瘤（分化好的黏液腺癌大体也可表现为“黏液囊肿”），所以病理医师做诊断时不要使用“黏液囊肿”这个术语(这里指的是阑尾，跟其他部位不一样），因为临床医师可能会误读你的病理报告；
这种阑尾需要全部取材，以确保没有肿瘤。
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
02
腹腔假黏液瘤
pseudomyxoma peritonei, PMP
腹腔假黏液瘤是一种因腹腔内黏液聚集而引起的临床综合征，也是一个临床术语，并没有指明到底是什么类型的肿瘤；
阑尾黏液性肿瘤是PMP最常见的始作俑者，偶尔是结直肠黏液癌，罕见情况下卵巢畸胎瘤基础上的黏液性肿瘤也会引起PMP；
PMP的源肿瘤低调且孜孜不倦地生产黏液，使腹腔渐渐膨隆增大；大网膜内形成质硬肿块（有人比喻为“网膜蛋糕”：omental cake）；虽然罕见血道和淋巴结转移，但可广泛累及脏/壁浆膜表面 —— 以上现象（腹腔广泛播散）和自然病程（多次复发）均表明PMP的“恶性”本质，即使源肿瘤的形态仅呈低级别细胞异型，其生物学行为却类似低级别“腺癌”。当然，对于造成PMP的低级别细胞异型的阑尾黏液性肿瘤如何命名仍然存在争论：有些专家诊断为高分化/低级别黏液腺癌（基于其生物学行为），另外一些专家认为叫低级别阑尾黏液性肿瘤（low grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN）比较好。
阑尾来源的PMP分为3级：
G1-低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN）；
G2-有2个类别：
1）高级别阑尾黏液性肿瘤（HAMN）：具有高级别异型细胞，呈推挤性侵犯（pushing invasion），而没有浸润性/破坏性侵犯（ infiltrative/destructive invasion）；
2）浸润性侵犯的腺癌，没有印戒细胞；
G3-伴印戒细胞的浸润性腺癌（Am J Surg Pathol 2022;46:e27–e42）
偶尔，阑尾的黏液性肿瘤和腹腔内的黏液性肿瘤级别不一样，需要分别评估；此时，腹腔黏液性肿瘤的级别比阑尾肿瘤级别更能预测肿瘤的生物学行为。
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
WHO Classification of tumors-Digestive System Tumors, 5th edition
03
憩室 diverticulum
真正的阑尾憩室是先天性的，非常罕见；
所以大多数憩室是获得性的假憩室，通过固有肌层薄弱处疝出；
遗传易感性、慢性炎症、环境和局灶因素的相互作用导致憩室形成——比如本例，在延期手术期间，反复阑尾炎症形成的憩室样结构
Histopathology 2019;75:478
今日主角：炎症后改变
不是所有阑尾炎患者都会马上手术切除：
① 化脓坏疽或穿孔的阑尾炎如果立即手术，不但操作困难且术后并发症明显增加。这些患者术前往往使用抗生素治疗一段时间，以期减少术后并发症；
② 单纯性阑尾炎和急性阑尾炎的早期阶段，适当的药物治疗可恢复正常；当然，也可能转归为慢性阑尾炎（外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社; 2018.）
穿孔一段时间后切除的阑尾常表现出黏膜增生（mucosal hyperplasia）、憩室、阑尾内或周围黏液，这些炎症后改变（postinflammatory changes）的形态可酷似LAMN，致过度诊断
炎症后改变和LAMN可以综合临床表现、影像学、大体和组织学形态协助鉴别（下表）：
为了不扭曲原文语义，就不翻译啦，请参见原文：
Am J Surg Pathol 2020;44:1549–1555
炎症后阑尾的组织形态：
虽然穿孔和憩室破裂后的区域会出现黏液池和纤维化，使4层结构（黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜）中断；但整体而言，阑尾壁结构大致保留；
阑尾原生黏膜和憩室的上皮可呈增生表现（伴成熟杯状细胞增多），但不会形成丝状/绒毛结构；当然，上皮也可以平坦/萎缩伴脱落；
隐窝的排列可能有点乱，但绝不拥挤，隐窝和隐窝之间总有固有层分隔（固有层的淋巴组织可能减少）；
黏膜肌完整，没有被破坏；
无肿瘤细胞的黏液可外渗到阑尾周围组织；
可伴有神经组织增生（有作者称之为“黏膜内神经瘤，intramucosal neuromas”）
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
这些形态中，上皮增生和憩室样结构破裂导致的黏液外渗很容易与LAMN混淆！
图A 的阑尾憩室样结构挤压黏膜层和固有肌层，上皮被压得只剩一层（隐窝消失），这部分上皮与右上方稍正常的上皮是延续的（一个有用的诊断线索）；
图B 伴上皮增生（成熟杯状细胞也增多了），注意：固有层保留（即上皮下的淋巴组织还在，虽然比正常阑尾减少了）；另外，隐窝的排列虽然稍显紊乱，但不拥挤 —— 这2个特点是LAMN所没有的（下图）
Am J Surg Pathol 2022;46:e27
LAMN，肿瘤上皮波浪状生长，下方的间质纤维化，没有固有层组织（说明不是阑尾原生黏膜），隐窝排列拥挤、背靠背（说明是增生的细胞）
Am J Surg Pathol 2020;44:1549
稍显平坦的LAMN，上皮下方的间质空空如也，没有阑尾原生的固有层淋巴组织，此时的诊断关键是细胞学的轻度异型性
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
鉴别诊断
阑尾黏液性肿瘤
Mucinous appendiceal neoplasms
阑尾黏液性肿瘤有4种类型：黏液腺瘤（mucinous adenoma）, LAMN，高级别阑尾黏液性肿瘤（HAMN）和黏液腺癌。上文我们已简单讨论过一些。
诊断黏液腺瘤的条件：低级别核的黏液柱状细胞严格局限于黏膜层内生长，黏膜肌层必须完整（且和肿瘤分界清晰）；没有憩室样结构，阑尾壁和/或系膜没有黏液，否则，诊断为LAMN。
→ 阑尾及其系膜都需要全部取材镜检
黏液腺瘤，严格局限在黏膜层内，下方有清晰、不中断的黏膜肌层
Am J Surg Pathol 2022;46:e27–e42
肿瘤性上皮一旦往肌层方向陷入（憩室样结构），就不是黏液腺瘤，而是LAMN
Am J Surg Pathol 2022;46:e27–e42
局限于阑尾和/或其系膜的LAMN生物学行为是良性的——跟造成腹腔假黏液瘤的“LAMN”不同，后者的生物学行为类似低级别黏液癌（G1)；
LAMN和HAMN的结构差不多，区分二者时，主要是看细胞异型，HAMN的细胞异型符合高级别上皮内瘤变/高级别异型增生；
LAMN的低级别细胞核形态，核位于基底
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
HAMN的细胞异型：高级别异型（极向消失）和假乳头结构
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
诊断黏液腺癌需要出现 ≥ 50%细胞外黏液，是阑尾最常见的腺癌类型；
出现明确的浸润性侵犯 （infiltrative invasion）时诊断腺癌，LAMN和HAMN属于推挤性侵犯（pushing invasion）
表：阑尾黏液性肿瘤的重要形态特征
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
肿瘤类型 | 侵犯类型 & 结构 | 核特征 & 核分裂 |
LAMN | 推挤性生长； 丝状乳头，波浪状，平坦 | 核位于基底，轻度异型；罕见核分裂 |
HAMN | 推挤性生长； 丝状乳头，波浪状，平坦伴假乳头 | 核失去极向，明显异型；常见核分裂，可有非典型核分裂 |
黏液腺癌 | 浸润性生长； 大小不等的腺体/癌巢 | 细胞异型度不等，常见核分裂 |
推挤性 VS. 浸润性侵犯的鉴别要点
1
推挤性侵犯 pushing invasion
上皮轮廓宽且钝圆
LAMN的推挤性侵犯，像憩室（diverticulum-like pushing invasion）
Surgical pathology clinics. 2020;13:469
HAMN的推挤性侵犯 Surgical pathology clinics. 2020;13:469
间质内分割阑尾壁的无肿瘤细胞性黏液池也属于推挤性侵犯（原文表述：The concept of pushing invasion includes dissection of the wall by acellular mucin. ）
2
浸润性侵犯 infiltrative invasion
黏液湖内有恶性细胞代表浸润性侵犯，这类黏液经常不会引起间质反应（没有促结缔组织增生性间质）；
此外出现小而成角、出芽的腺体也表明是浸润性侵犯；
出现明确的促结缔组织增生性间质——是妥妥的浸润性侵犯。
中级别黏液腺癌（G2）：相对偏小的黏液湖（如果是良性的无肿瘤细胞性黏液湖，往往长得更大一些），其内有肿瘤性上皮（不伴印戒细胞），这属于浸润性侵犯；Surgical pathology clinics. 2020;13:469
如果黏液内没有肿瘤细胞，属于推挤性侵犯哦~
本例患者有长达7个月反复发作阑尾炎的病史；形态上，阑尾有憩室样结构伴黏膜上皮轻度增生和杯状细胞增多（对炎症的一种反应，类似老慢支，痰多），虽有黏液外渗引发肿瘤警报，但阑尾及其系膜全部取材后没有肿瘤性上皮，支持这是一例炎症后改变的阑尾，而不是阑尾黏液性肿瘤。
不要过度诊断哦！(*￣3￣)╭
以上
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