乳腺炎症性病变（一）

临床病理工作中，乳腺炎症性病变要比肿瘤性病变少见的多；不过一旦遇到，却经常出现诊断困难。一方面这是因为乳腺炎症性病变病种繁多，另一方面是乳腺炎症性病变的鉴别诊断范围较广；此外还需注意结合辅助检查结果、结合临床-影像学结果来鉴别肿瘤性病变。

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肿瘤科医师、乳腺外科医师、超声科医师、外科医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

临床病理工作中，乳腺炎症性病变要比肿瘤性病变少见的多；不过一旦遇到，却经常出现诊断困难。一方面这是因为乳腺炎症性病变病种繁多，从急性炎症、至慢性淋巴浆细胞性炎症、淋巴组织细胞性炎症、乃至肉芽肿性炎等均可出现，其中有些病种在穿刺活检中尤其诊断困难。另一方面是乳腺炎症性病变的鉴别诊断范围较广，除该类病种相互形态学有显著重叠外，还需注意结合辅助检查结果、结合临床-影像学结果来鉴别肿瘤性病变。

美国埃默里大学医院病理专家Turashvili和Li Xiaoxian在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》杂志发表综述，全面介绍了乳腺炎症性病变的病因、临床及影像学特点、病理特点、鉴别诊断、临床治疗、预后等相关知识点。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

产褥期乳腺炎/脓肿

病因及危险因素

细菌感染（最常见为葡萄球菌，也可能为链球菌、假单胞菌）；真菌感染（如念珠菌，但罕见）；首次妊娠；此前有哺乳期乳腺炎病史；护理技术欠佳。

临床表现：

出现于分娩时或分泌后/哺乳期，表现为有触痛、有红斑的肿物；发热、窦道、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等可有可无。

影像学：

超声表现为界不清的高回声、低回声区，皮肤增厚（乳腺炎）；多分叶状低回声区、伴后方增强及回声、有血管围绕（脓肿）；腋窝淋巴结肿大可有可无；乳腺X线表现为非特异性。

病理特征：

A：特异性表现：急性或混合性炎症细胞浸润，组织坏死，肉芽肿组织，后期为慢性炎症，簇状的革兰氏染色阳性球菌簇可有可无（金黄色葡萄球菌）。

B：相关阴性表现：浸润性生长，棒状杆菌，其他微生物，角化物。

图1.乳腺脓肿，图示致密炎症细胞浸润（左）及中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞构成的混合性炎症（右）。

辅助检查：

革兰氏染色，PASD，六胺银染色，免疫组化CK-pan。

鉴别诊断：

浸润性癌，非产褥期乳腺炎/脓肿，囊性中性粒细胞性肉芽肿性乳腺炎，输乳管的鳞状化生。

处理和预后：

抗生素，继续哺乳，挤奶器吸乳。

非产褥期乳腺炎/脓肿

病因及危险因素：

内源性及外源性的非细胞性物质，前者如分泌物、乳汁、角化物、毛发，后者如金属、动物毛发；很少是微生物所致，这方面可能有：结核分枝杆菌及非结核的分枝杆菌、汉赛巴尔通体（Bartonella henselae）、放线菌、布鲁氏菌、真菌、寄生虫。

临床表现：

症状表现不一，可为有触痛的红斑性肿物，发热、溃疡、疼痛、腋窝淋巴结肿大的情况可有可无。

影像学：

超声中为孤立性或有分隔的、连续或簇状低回声肿物样病变，腋窝淋巴结肿大可有可无；乳腺X线表现为非特异性。

病理特征：

A：特异性表现：结核杆菌所致者，表现为坏死性肉芽肿性炎，抗酸染色可见病原体；真菌感染者根据病原体不同而可见菌丝或芽孢；寄生虫所致者表现为坏死性急性炎症并伴嗜酸性粒细胞增多，降解的寄生虫组织可有可无；非细胞性物质所致者表现为混合性炎症。

B：相关阴性表现：浸润性生长，角化物。

图2.非产褥期乳腺炎中的混合性炎症，具体可包括中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞等（左）；图示大量中性粒细胞（右）。

辅助检查：

免疫组化检测广谱CK，抗酸染色，革兰氏染色，六胺银染色，PASD，PCR检测。

鉴别诊断：

浸润性癌，产褥期乳腺炎/脓肿，输乳管的鳞状化生。

处理和预后：

根据病因而定；根据有无窦道、皮肤溃疡而定，复发并不少见。

囊性中性粒细胞性肉芽肿性乳腺炎

病因及危险因素：

棒状杆菌，最常见为克氏棒状杆菌（Corynebacterium kroppenstedtii）；发生于妊娠前或最近有妊娠；泌乳期。

临床表现：

肿物，乳头或皮肤挛缩，窦道形成；疼痛、乳头溢液、红斑、化脓等可有可无。

影像学：

超声上为低回声肿物，导管扩张，脓肿，水肿，液体积聚；乳腺X线检查为境界不清的肿物，不对称。

病理特征：

A：特异性表现：非坏死性小叶中心性肉芽肿性炎；伴脂质空泡的炎症，周边有一圈中性粒细胞核上皮样组织细胞围绕，革兰氏染色阳性杆菌可有可无。

B：相关阴性表现：浸润性生长，角化物，非棒状杆菌的微生物。

图3.囊性中性粒细胞学肉芽肿性乳腺炎。（A）慢性炎症与急性炎症混合，有化脓的脂质肉芽肿；（B、C）脂质空泡/囊性腔隙，周边有中性粒细胞和上皮样组织细胞围绕，其中有Langerhans型巨细胞；（D）脂质空泡内可见革兰氏染色阳性的细菌。

辅助检查：

革兰氏染色，培养，免疫组化CK-pan。

鉴别诊断：

其他原因的肉芽肿性乳腺炎（结核，真菌，结节病，伴多血管炎的肉芽肿性炎，Rosai-Dorfman病）。

处理和预后：

抗生素治疗，观察，激素治疗，切开引流，手术。

未完待续

参考文献

Turashvili G, Li X. Inflammatory Lesions of the Breast.Arch Pathol Lab Med. 2023;10.5858/arpa.2022-0477-RA. 

doi:10.5858/arpa.2022-0477-RA