在11月8日上线的甲状腺病理学体系化课程，朱雄增教授为我们讲述了甲状腺肿瘤性病变-非上皮性和其他肿瘤。
本期小衡继续分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~
复旦大学附属肿瘤医院
病理科 郑强
甲状腺肿瘤性病变 - 非上皮性和其他肿瘤
学习笔记
一、原发性淋巴造血系统肿瘤
概述
甲状腺原发性淋巴瘤少见；
好发于中老年女性；
绝大多数有长期慢性淋巴细胞性（Hashimoto）甲状腺炎病史，可逐渐弥漫性增大、结节或肿块，也可表现为甲状腺迅速增大；
大体上，累及一侧或双侧甲状腺，多结节或弥漫性，质地软至坚实，可有出血或坏死灶；
几乎均为 B 细胞来源，T 细胞淋巴瘤极其罕见：
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（60-70%）
结外 MALT 边缘区淋巴瘤（20-30%）
滤泡性淋巴瘤（3-10%）
少见类型：髓外浆细胞瘤、Burkitt 淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病/淋巴瘤等
1
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤
（Diffuse large B cell lymphoma）
DLBCL 是最常见的甲状腺淋巴瘤，多同时存在 MALT 淋巴瘤区域；
镜下与其他部位 DLBCL 相同：
弥漫成片生长，完全破坏甲状腺滤泡；
中心母细胞、免疫母细胞样，可局灶 RS 样、Bukitt 样或多形性大细胞；
IHC：CD20+，CD79a+，PAX5+；多数为 GCB 表型，即 CD10+ 或 bcl6+/MUM1-；
2
结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤
（Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma）
MALT 淋巴瘤形态学：
可呈中心细胞样、单核样 B 细胞、可见显著浆样分化；
可侵入生发中心（滤泡植入）；
甲状腺滤泡可见淋巴上皮病变和 MALT 球（特征性表现）；
非生发中心B细胞来源，成熟边缘区 B 细胞表型：CD20+，CD79a+，PAX5+，bcl2+，可异常表达 CD43+/-，CD10-，bcl6-，CD5-，CD23-，cyclinD1-，SOX11-；
遗传学：约半数病例 t(3;14)(p14;q32)，涉及 FOXP1-IGH 融合；
*诊断要点及鉴别诊断
几乎所有病例都有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的背景，诊断要点如下：
单核样 B 细胞围绕甲状腺滤泡；
淋巴上皮病变和 MALT 球；
侵犯甲状腺小叶间隔或神经；
免疫表型轻链限制性；
CD20+ B 细胞弥漫成片生长、异常表达 CD43；
约 2/3 病例有明显的浆细胞成分，不应误诊为浆细胞瘤；
若存在大细胞转化区域，应诊断为 DLBCL；
遗传学上不同于其他部位 MALT 淋巴瘤，未发现 t(14;18)和 t(1;14)；
3
滤泡性淋巴瘤
甲状腺 FL 少见，为滤泡中心细胞和中心母细胞形成肿瘤性滤泡；
形态、分级与淋巴结 FL 相同：组织学为 1-3 级（中心母细胞 ≤15/HPF 及＞15/HPF）；
FL 1-2 级
生发中心 B 细胞表型 CD10+，bcl6+，bcl2+，
有 t(14;18)(q32;q21)，IGH-BCL2 融合；
FL 3 级（中心母细胞）
免疫组化 CD10-/+，bcl6+，bcl2-，
遗传学上无 t(14;18)(q32;q21) 易位；
当滤泡外出现成片大细胞时，应诊断为 DLBCL；
偶见淋巴上皮病变，但一般无 MALT 球。
4
Langerhans组织细胞增生症
（Langerhans cell histiocytosis, LCH）
多为播散性病变累及甲状腺，很少仅局限于甲状腺；
LCH 好发于 20 岁以下的年轻人；
由圆形至卵圆形 Langerhangs 细胞混合组织细胞、嗜伊红细胞、淋巴细胞和个别多核巨细胞组成，背景常显示明显淋巴细胞性甲状腺炎；
IHC：S100+，CD1a+，langerin(CD207)+，CD68+，cyclinD1+；
约半数病例 BRAF V600E 突变，BRAF 阴性病例中约 1/3 MAP2K1 突变；
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Rosai-Dorfman 病
（Rosai-Dorfman disease）
Rosai-Dorfman 病罕见，常同时累及颈淋巴结；
特征为常伴有淋巴细胞和浆细胞游入组织细胞（emperipolesis）；
原发于甲状腺 RDD 好发于中年女性（不同于典型部位为年轻男性）；
镜下明显的亮区和暗区，一些组织细胞中含有淋巴细胞和浆细胞， S100+/CD1a-，病变中也常有慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景；
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滤泡树突细胞肉瘤
（Follicular dendric cell sarcoma, FDCS）
甲状腺原发性 FDCS 非常罕见，均为成年女性，通常有明显淋巴细胞性甲状腺炎背景，常伴有颈淋巴结转移；
大体上，肿瘤境界清楚，切面灰褐色，可有出血和坏死；
梭形至卵圆形细胞+席纹状、束状或旋涡状结构+淋巴细胞浸润；
瘤细胞胞浆嗜伊红色，细胞核核膜薄，染色质空淡，核仁小，核分裂像多少不一；
IHC：CD21+，CD23+，CD35+，CXCL13+，CK-；
二、间叶源性肿瘤
概述
在诊断甲状腺原发性间叶性肿瘤之前需先除外其他部位软组织肿瘤侵犯或转移到甲状腺；
相对常见的肿瘤有血管肉瘤和血管瘤、平滑肌肉瘤和平滑肌瘤、孤立性纤维性肿瘤、周围神经鞘膜肿瘤（恶性周围神经鞘膜瘤和雪旺瘤）以及副神经节瘤等；
临床上和影像学上很难与甲状腺良性和恶性上皮性肿瘤区分，主要依据形态学和免疫表型进行诊断和分型；
1
血管肉瘤
（Angiosarcoma, AS）
甲状腺原发性 AS 罕见，但 AS 是甲状腺最常见原发性肉瘤；
好发于老年女性，肿块迅速增大，有淋巴结和远处转移，预后极差；
大体为不规则结节，中央充满血液或血凝块，有明显出血和坏死；
镜下，肿瘤大多数分化差，由衬覆梭形或上皮样细胞，互相吻合的不规则血管腔所组成；
IHC：CD31+，CD34+/-，ERG+，Fli1+，CK-/+（上皮样血管肉瘤）；
*上皮样血肉常表达 CK，需鉴别间变性癌；
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平滑肌肿瘤
罕见，在甲状腺平滑肌肉瘤比平滑肌瘤常见；
平滑肌瘤好发于中青年，而平滑肌肉瘤好发于老年女性；
大体上，平滑肌瘤平均直径为 2 cm，境界清楚，质地坚实，灰白色；平滑肌肉瘤平均直径为 6 cm，浸润性生长，质软，灰红色，鱼肉样；
镜下，瘤细胞呈梭形，细胞核卵圆形，胞浆嗜伊红色，交叉排列成束，平滑肌肉瘤富于细胞，明显异型，核分裂像 ＞5/10HPF；
IHC：Vim+，SMA+，MSA+，caldesmon+，calponin+，Des+；
3
孤立性纤维性肿瘤
（Solitary fibrous tumor, SFT）
SFT 可能为甲状腺最常见的梭形细胞间叶性肿瘤，好发于中年人；
大体上，肿瘤境界清楚，无包膜，质地坚实，实性，灰白或灰褐色；
镜下，肿瘤细胞单一，梭形，无一定排列方式，可呈席纹状、束状、血管外皮瘤样或硬纤维瘤样生长，间质富于胶原或黏液样，可含有数量不等脂肪细胞；
IHC：Vim+，CD34+，STAT6+（特征标记），CD99，bcl2+，CK-，TG-，TTF1-，calcitonin-，S100-，Des-，CD31-，CD117-；
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副神经节瘤
（Paraganglioma, PGL）
好发于 40-50 岁中年女性，可有高血压；
大体上，肿瘤位于甲状腺内或甲状腺包膜下，最大直径 2-3 cm，境界清楚，可有包膜，切面灰褐色；
镜下，肿瘤由主细胞和支持细胞被富于血管的间质围绕排列成腺泡状或分叶状结构；
IHC：主细胞 Syn+，CgA+，CD56+，CK-，TG-，TTF1-，calcitonin-；
支持细胞 S100+
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周围神经鞘膜肿瘤
（Peripheral nerve sheath tumor, PNST）
甲状腺 PNST 非常罕见，起自甲状腺内周围神经，向雪旺细胞或神经束膜细胞分化的良性（雪旺瘤）或恶性（MPNST）肿瘤；
MPNST 一般比雪旺瘤大。雪旺瘤平均大小 3 cm，有包膜，切面浅黄色或灰白色，半透明，局灶性囊变；MPNST 常＞5 cm，浸润性生长，侵犯甲状腺实质，切面褐色，可见出血和坏死；
镜下表现与软组织者相同，雪旺瘤可见细胞密集（Antoni A区）或疏松（Antoni B区），细胞核呈栅栏状（Verocay 小体），间质黏液样，富于小血管；
MPNST富于细胞，疏密不一，排列成束，细胞核明显异型，核分裂像易见；
IHC：S100+，SOX10+，Vim+；
三、甲状腺畸胎瘤（Thyroid teratoma）
指发生于甲状腺内，或与甲状腺相延续/解剖关系密切部位，或完全缺如甲状腺的颈部畸胎瘤；
仅占所有甲状腺原发性肿瘤 ＜0.1%；
发病年龄大多 ＜10 岁，女性稍多，但恶性畸胎瘤的发病年龄较大（平均 31.2 岁）；
大体上，大多表面光滑、凸起或分叶状，质地可坚实、软或囊性，切面灰褐或灰黄色，多房性或囊性；恶性病变可广泛侵犯甲状腺实质，伴出血和坏死；
*诊断甲状腺畸胎瘤必须证实在肿瘤内存在甲状腺实质；
镜下，甲状腺畸胎瘤分为成熟（良性）畸胎瘤、不成熟畸胎瘤和恶性畸胎瘤三类，形态学与性腺畸胎瘤相同；
*新生儿和婴儿大多为成熟畸胎瘤和不成熟畸胎瘤，而儿童和成人大多为成熟畸胎瘤和恶性畸胎瘤。
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