在10月25日上线的甲状腺病理学体系化课程中，朱雄增教授为我们讲述了甲状腺肿瘤性病变-非滤泡上皮来源肿瘤。 本期小衡继续分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~ 复旦大学附属肿瘤医院 病理科 郑强 甲状腺肿瘤性病变 - 非滤泡上皮来源肿瘤 学习笔记 一、髓样癌 (Medullary thyroid carcinoma,MTC) 定义：一种显示 C 细胞分化的甲状腺恶性上皮性肿瘤； 临床表现及流行病学 约占所有甲状腺恶性肿瘤的 2-4%； MTC 可分为遗传性和散发性，遗传性 MTC 占 15-30 %，散发性 MTC 70-85 %； 稍好发于女性，散发性病例发病高峰年龄 40-60 岁，遗传性病例年龄较轻； 临床表现大多为甲状腺单发性无痛性结节，遗传性病例常为双侧多发性，初诊时 50-70% 伴有颈淋巴结转移，约 10% 有远处转移 ； 大体表现 境界清楚，但无包膜，最大直径大多 2-3 cm，肿瘤 ＜1 cm者称为髓样微癌，切面棕黄色，可有钙化； 好发于上叶和中叶，但从不发生在峡部； 镜下表现 瘤细胞圆形、卵圆形、梭形或浆细胞样， 染色质细而分散，可见核内假包涵体，核分裂像少； 排列成巢状、小梁状； 可有淀粉样物沉积或局灶钙化； 变型：乳头状/假乳头状变型、滤泡（小管/腺样）变型、梭形细胞变型、嗜酸细胞变型、透明细胞变型、巨细胞变型、小细胞变型、黑色素性变型、血管肉瘤样变型、副神经节瘤样变型、两性分泌变型、鳞状细胞变型、髓样微癌。 免疫组化 Calcitonin+、CEA+（敏感性较高）、TTF1+（较弱）、Syn+、CgA+、CK7+、Galectin3+/-、calretinin+/-、PAX8+/-、TG-、CK20- 预后 MTC预后较好，5 年生存率 83.2％，10 年生存率 73.3％； 预后好的因素:年龄 ＜40 岁、肿瘤小、有包膜、位于甲状腺内、偶尔发现而无淋巴结转移、降钙素阳性和淀粉样物多； RET p.M918T 突变的 MEN2B MTC 侵袭性强。 二、混合性髓样-滤泡性/乳头状癌 一种同时混合存在髓样癌和滤泡性或乳头状癌两种成分的罕见肿瘤，分别具有不同的免疫表型。 三、粘液表皮样癌 (Mucoepidermoid carcinoma, MEC) 好发于中年女性（中位年龄 47 岁；男女之比为 1:2 ），起源不明，可能为实性细胞巢，有学者认为与滤泡上皮相关； 大体表现 肿瘤境界清楚，但无包膜，切面棕褐色/灰黄色，偶见黏液样和/或囊性区、灶性坏死或浸润性生长； 镜下表现 由不同比例表皮样细胞、黏液细胞和中间细胞组成，类似其他部位的MEC，但约有 40% 病例有慢性淋巴细胞性甲状腺炎， 50% 病例同时存在乳头状癌； 免疫组化 AE1/3+、多数 TG+、PAX8+、TTF1+、表皮样细胞p63+、黏液细胞CEA+ *伴有嗜伊红细胞增多的硬化性粘液表皮样癌(Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia, SMECE) 定义： SMECE 为一种在伴有嗜伊红细胞和淋巴细胞浸润的硬化性间质中显示表皮样和腺性分化的恶性上皮性肿瘤，好发于中老年女性（中位年龄 55 岁；男女之比1:7）； 大体： 肿瘤境界不清，质地坚实，切面灰白色，实性； 镜下形态： 小巢状和短束状瘤细胞； 富于嗜伊红细胞、淋巴细胞和浆细胞的硬化间质为特征； 神经和血管侵犯常见； 非肿瘤性甲状腺总可见纤维性淋巴细胞甲状腺炎，但很少同时合并有乳头状癌； 免疫组化： AE1/3+、TTF1+/-(50%)、TG-/+、表皮样细胞 p63+、p53+/-、腺上皮 CK7+、CEA+ 四、鳞状细胞癌 甲状腺原发性 SCC 极少见，必须结合临床和影像学除外邻近器官（喉、气管或食管）直接侵犯甲状腺； 肿瘤好发于老年女性（男女之比 1:2）； 大体表现 肿瘤体积较大，无包膜，质地坚实，灰白色，坏死常见，可见甲状腺外侵犯； 镜下表现 肿瘤形态学和分级同其他部位SCC，约半数为低分化； 免疫组化 AE1/3+、CK19+、CK5/6+、p63+、TG- 五、黏液性癌(Mucinous carcinoma) 黏液性癌是一种由漂浮在大量细胞外黏液的肿瘤细胞簇所组成的极为罕见的恶性上皮性肿瘤； 肿瘤好发于成人，无性别差异； 大体表现 肿瘤为境界不清的胶样结节； 镜下表现 肿瘤细胞呈簇状或小巢状，漂浮在大量黏液湖中，肿瘤内无其他甲状腺癌的特点，但可有局灶性鳞状分化，黏液染色阳性； 免疫组化 AE1/3+、CK7+、CEA+、MUC2+、TTF1+/-、TG+/-、PAX8-/+ 六、异位胸腺瘤（Ectopic thymoma） 位于甲状腺内或附于甲状腺的胸腺上皮性肿瘤，极少见；肿瘤好发于中年人，几乎均为女性； 大体表现 肿瘤境界清楚，切面棕黄色，分叶状，可见纤维间隔； 镜下表现 与纵隔胸腺瘤相同：肿瘤由卵圆形或梭形上皮细胞和数量不等淋巴细胞组成，可分为A、AB和B型； 免疫组化 胸腺上皮表达CK，淋巴细胞表达不成熟T细胞标记TdT。 七、异位错构瘤性胸腺瘤 并非起源于甲状腺，为一种位于前下颈部的鳃裂原基肿瘤，好发于男性； 形态学 排列成束的梭形细胞+实性和囊性鳞状上皮、腺体+脂肪； 免疫组化 提示上皮和肌上皮混合表型（CK5/6+、CD10+、SMA+、Calponin+） 肿瘤缺乏胸腺分化证据，故该诊断术语为误用。
八、伴胸腺样分化的甲状腺梭形细胞肿瘤
(Spindle cell tumor with thymus-like differentiation,SETTLE)
梭形上皮细胞+混合腺结构，两种细胞成分和分叶状结构，低度恶性肿瘤；
好发于儿童和青少年（中位年龄 19 岁），男性多见；初诊时约 10% 有颈淋巴结转移，晚期可转移至肺、肾脏和软组织，5 年生存率约 90%；
大体表现
肿瘤境界较清或浸润性生长，切面灰白色至褐色，质地坚实，略呈分叶状；
镜下表现
不同比例交叉成束梭形细胞+小管乳头状腺体构成的小叶+硬化的纤维性间质，
瘤细胞无明显异型，核分裂像少，无坏死，
可有血管侵犯，淋巴细胞少，通常出现在肿瘤的边缘；
免疫组化
AE1/3+、CK7+、CK20-、CK5/6+、SMA-/+、bcl2-/+、CD99-/+TG-、TTF1-、calcitonin-、CEA-、Syn-、CgA-、CD5-、TdT-、CD117+(75%)、INI1+(100%)、TLE1+(20%，特异性不佳)；
*需鉴别双相分化的恶性肿瘤，如滑膜肉瘤，间变性癌等；
*年轻人甲状腺双相分化的梭形细胞肿瘤，需考虑 SETTLE。
九、甲状腺内胸腺癌（Intrathyroid carcinoma）
甲状腺内具有胸腺上皮分化的恶性肿瘤，又称为显示胸腺样成分的癌（Carcinoma showing thymus-like element, CASTLE），是甲状腺异位胸腺瘤相应的恶性肿瘤；
肿瘤好发于中年人，女性稍多；肿瘤大多位于甲状腺下极，初诊时约 30% 有颈淋巴结转移，晚期可有远处转移（肺、肝、骨和胸膜）；5 年和 10 年生存率分别为 90% 和 82%；
大体表现
肿瘤境界清楚，但无包膜，常可见甲状腺外侵犯，切面呈分叶状，实性灰白色或褐色，质地坚实或软；
镜下表现
相似于纵隔的胸腺癌：
瘤细胞核轻到中度异型，可见小核仁，
核分裂像少（＜3/10 HPF），
可分为淋巴上皮瘤型、鳞状细胞癌型和神经内分泌癌型等；
免疫组化
AE1/3+, CD5+, p63+, CD117+, calretinin+, p53+, bcl2+,TG-, TTF1-, calcitonin-, TdT-, CD1α-Ki67+(10-30%)。
十、甲状腺内甲状旁腺肿瘤
甲状腺内异位甲状旁腺肿瘤易误诊为甲状腺滤泡性腺瘤/癌或未分化癌；
形态学提示
肿瘤由透明、水样、嗜伊红和淡嗜碱性的细胞混合组成；
细胞膜非常清楚；
瘤巢有纤细血管围绕，巢周细胞沿血管呈栅状排列；
核分裂像通常较少；
免疫组化
PTH+、TTF1-、TG-。
十一、继发性肿瘤
为邻近器官直接侵犯或其他部位肿瘤经血道播散到甲状腺的肿瘤；
甲状腺转移性肿瘤占手术标本的 ＜0.2%，尸检标本的 24%；
大多为老年女性，平均年龄 ＞60 岁，男女之比为 1:1.2；
达 40% 患者原发肿瘤隐匿；影像学上多为甲状腺双侧多发结节而无微钙化，且患者无已知甲状腺原发性肿瘤；
甲状腺转移瘤可发生于原发肿瘤术后多年，在异常甲状腺（腺瘤样结节、甲状腺炎、甲状腺肿瘤发生率高；
最常见原发部位为肾脏（26%），以下为肺（23%）、乳腺（11%）、胃肠道（包括食管、胃、结肠）（11%）、皮肤（4%）、子宫（4%）和喉（2%）；
最常见类型是腺癌，其次是鳞状细胞癌和神经内分泌癌；非上皮性肿瘤最常见类型是恶性黑色素瘤，其次是平滑肌肉瘤和血管肉瘤。
在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~
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