星期二
2019年3月19日
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乳腺癌指南
目录
2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了乳腺癌临床实践指南（V 2019.1），西安交通大学第一附属医院肿瘤内科张灵小博士对更新内容进行解读，与大家分享。从2018.4版到2019.1版具体更新内容主要包括：
指南更新概要
整体变更
从NCCN乳腺癌指南中删除有关原位小叶癌(LCIS-1)的建议；建议内容参见NCCN乳腺癌筛查与诊断指南。
DCIS-1
导管内原位癌的检查和初始治疗
· 修改：对于有较高风险罹患遗传性乳腺癌者，推荐遗传学咨询。（同样适用于BIN-3、11和18）
· 将“单纯乳腺肿瘤切除术+加速部分乳腺照射(APBI)”增加为初始治疗的可选策略
· 修改脚注j: 单纯乳腺肿瘤切除术后进行全乳放射治疗可使DCIS复发率降低约50%。复发中大约一半是浸润性、一半是DCIS。影响局部复发风险的影响因素有：肿块体积大、可触及、组织学分级高、距离切缘近或切缘阳性、年龄小于50岁。如果医生和患者评估个人的复发风险“低”，部分患者可仅接受手术切除治疗。数据显示接受这三种不同局部治疗方法的患者在生存方面没有差异。如果符合RTOG 9804研究中关于低风险DCIS的定义（包括筛查发现的DCIS、低至中等核分级、肿瘤大小≤2.5 cm、手术切除切缘阴性且距离瘤床 >3 mm），那么经选择的低风险DCIS患者可以考虑接受APBI。
BINV-1
临床分期，检查
· 添加：腋窝评估：超声或其他必要影像检查，可疑淋巴结经皮穿刺活检。
· 修改脚注a: 帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具。参见NCCN老年肿瘤指南
BINV-2,3
局部-区域治疗
· “腋窝淋巴结阴性”部分修改：全乳放射治疗±瘤床加量，对肿瘤位于中心/内象限患者，或肿瘤超过2cm且合并其他高危因素（年轻或广泛脉管侵犯）的患者考虑进行腋窝清扫解剖部分以外的区域照射[LVI])。
· 增加新脚注：参见男性乳腺癌的特别注意事项(BINV-J)（同样适用于 BINV-5至10页和22页）
BINV-4
全身辅助治疗
· “组织学”部分增加: 乳头状
BINV-5
激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌
· “肿块 ≤0.5 cm”删去“包括微浸润” (同样适用于BINV-8, -9)
· 修改脚注 ff: ER阴性改为激素受体阴性，ER-阳性改为激素受体阳性。
BINV-6
激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌
· 强烈建议21-基因RT-PCR检测, 增加 (1类证据)。
BINV-11
接受术前全身治疗之前的检查
· 更新了临床分期，从而包括了所有可以考虑进行术前全身治疗的分期 (原 BINV-11页和BINV-15页合并)。
· 修改链接: 关于潜在可手术切除乳腺癌，参见术前全身治疗：乳腺及腋窝评估(BINV-12)。
· 添加链接: 关于不可手术乳腺癌，参见术前全身治疗(BINV-15)。
· 删去本页中以下行，移至“术前全身治疗原则”页(BINV-M): “在不能进行保乳手术、病人需要化疗的情况下，术前全身治疗也是可选的策略。这样的治疗方案可能使那些对治疗有良好反应的患者避免腋窝淋巴结清扫，为她们带来获益 (T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0)。参见ST-1”。
BINV-12
接受术前全身治疗之前的乳房和腋窝评估
· 修改页面标题: 潜在可手术乳腺癌：术前全身治疗之前的乳腺及腋窝评估
BINV-13
术前全身治疗后的手术治疗
· 修改页面标题: 潜在可手术乳腺癌：术前全身治疗及手术方案。
· “在任何时候确认为疾病进展”添加“无法行乳腺肿块切除术”。
BINV-14
辅助治疗
· 修改页面标题：潜在可手术乳腺癌：术后辅助治疗
· 乳腺肿块切除术后: “乳腺肿块切除术后对全乳进行辅助放疗”添加“加或不加瘤床加量”
BINV-15
术前全身治疗后的局部-区域治疗
· 修改：对术前全身治疗有响应，肿瘤可手术切除
修改: 对术前全身治疗无响应，肿瘤仍然不可手术切除。
BINV-16
辅助治疗
· 修改页面标题：不可手术乳腺癌或局部晚期乳腺癌(非炎性乳腺癌): 术前治疗之后的辅助治疗。
BINV-17
监测/随访
· 监测及随访建议（按类别分列）：
►查体
►基因筛查
►术后管理
►影像
►复发转移筛查
►内分泌治疗
►生活方式
►交流-新建议:
◊ 鼓励初级保健提供者与专家进行交流协调。此外，建议制定个体化的生存者治疗计划，包括对可能的长期毒性的个体化治疗总结和明确的随访建议。参见 NCCN 生存者指南。
参与- 新建议:
◊ 需要定期予以患者随访鼓励，以提高依从性，坚持复查和用药。
BINV-18
复发/IV期（M1）乳腺癌的检查
· 新增: 对三阴性乳腺癌，检测PD-L1肿瘤浸润免疫细胞等生物标志物的状态，以发现最有可能从阿特珠单抗联合白蛋白结合紫杉醇方案获益的患者。
· 修改：对适合应用单药化疗的HER2阴性患者，在考虑化疗时，强烈建议进行胚系BRCA 1/2检测。
· 修改脚注: 参见NCCN姑息与支持治疗指南。
BINV-20
复发或IV期（M1）乳腺癌的全身治疗
· 修改: 复发或IV期(M1)乳腺癌的全身治疗。
· 修改: ER 和/或 PR 阳性，HER2阳性，1年内接受过内分泌治疗。
· 删去：“ER 和/或 PR 阳性，HER2阳性，之前未接受过内分泌治疗”，此页被合并。
BINV-21,22
ER和/或PR阳性、HER2阴性
· 重新整理此页以阐明清楚。
· 新脚注 n: “HER2-阴性且有胚系BRCA1/2 突变的患者可考虑PARP抑制剂单药治疗” (BINV-22同样)。
· 移除：从绝经前建议中移除“如绝经后女性一样”。
· 将 “3 个连续的化疗方案无临床获益或者ECOG 评分≥3时”替换为“大部分晚期乳腺癌患者可以接受多线的全身治疗”。在每一次重新评估时，医生应当通过共同决策来评估当前治疗的作用、再进行下一线化疗的获益与风险、患者的体力状况、意愿。
·修改脚注：对于体力状况差的患者，再进行化疗的潜在副作用可能超过临床获益。此外必须要考虑患者的意愿。
BINV-23
ER和/或PR阳性、HER2阳性、先前一年内接受过内分泌治疗
· 根据BINV-21的变更简化此页。
· 添加：内分泌治疗± 抗HER2靶向治疗(如为绝经前，考虑卵巢切除或抑制)。
· 添加三项新脚注：
►如果初始治疗采用化疗联合曲妥珠单抗+ 帕妥珠单抗，化疗结束时, 可考虑内分泌治疗联合曲妥珠单抗+ 帕妥珠单抗。
►对绝经前女性，应用选择性雌激素受体调节剂 (不进行卵巢切除或功能抑制) + 抗HER2治疗也是一种治疗选择。
►如果之前的内分泌治疗距离现在1年以内，可考虑更换不同的内分泌治疗方案。
BINV-24, BINV-25,BINV-26
· 将 “3 个连续的靶向治疗方案无临床获益或者ECOG 评分≥3时”替换为“大部分晚期乳腺癌患者可以接受多线的全身治疗”。在每一次重新评估时，医生应当通过共同决策来评估当前治疗的作用、再进行下一线化疗的获益与风险、患者的体力状况、意愿。
· 修改脚注：对于体力状况差的患者，再进行新的抗 HER2治疗带来的潜在副作用可能超过临床获益。必须要考虑患者的意愿。
· 修改: 不再考虑行细胞毒性的HER2靶向治疗，而继续予以支持治疗。
BINV-A
HER2检测原则
· 基于ASCO/CAP HER2 检测指南，本页进行了广泛的修改。
· Principles of HER2 Testing, modified with permission from Wolff
AC, Hammond MEH, Allison KH, et al. Human epidermal growth
factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of
Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice
Guideline Focused Update. J Clin Oncol 2018;36:2105-2122.
BINV-C
生育能力和节育
· 修改：随机临床研究显示，在绝经前女性乳腺癌患者(无论激素受体状态)辅助化疗期间予以促性腺激素释放激素类似物抑制卵巢，可保护ER阴性乳腺癌患者的卵巢功能，并减少化疗引起的闭经。
BINV-D
外科腋窝分期—T1-3,N0-1,M0期乳腺癌
· 修改页面标题：腋窝手术分期T0，N1，M0；T1-3，N0-1，M0。
· 修改脚注：对临床考虑阳性的淋巴结进行超声引导细针穿刺活检或粗针活检来证实是否病理恶性，从而确定患者是否需要腋窝淋巴结清扫。
· 诊断时临床判断淋巴结阳性，进行I/II级解剖水平的淋巴结清扫，或考虑前哨淋巴结活检（如果肿瘤负担低并符合所有ACOSOG Z0011 研究罗列的标准）。
· 增加新脚注：腋窝低肿瘤负荷是指1) 影像学检查发现的淋巴结转移，临床查体不明显；2) 肿瘤病变局限于1-2个腋窝淋巴结内。
· 诊断时临床判断淋巴结阴性,符合根据ACOSOG Z0011 研究制定的以下所有的标准。
BINV-G
需要接受放疗的保乳治疗的特别注意事项
· 保乳手术相对禁忌症
删除：“肿块>5cm (2B类证据)”。
修改: 已知或怀疑 Li-Fraumeni综合征(2B类证据)。
BINV-I
放疗原则
· 优化个体化治疗，新增：乳腺/胸壁以及淋巴结引流区域放疗一般用高能X射线±电子线
· 淋巴结引流区放疗，修改了放疗剂量：淋巴结区域剂量45-50.4 Gy，分25-28次。
BINV-J
男性乳腺癌的特别注意事项
· 指南新增了有关男性乳腺癌的特别建议章节。
BINV-K
辅助内分泌治疗
· 修改脚注：进行有关卵巢抑制治疗获益与风险的讨论非常重要。基于SOFT/TEXT联合分析的结果，对于有较高复发风险的绝经前女性 (比如年轻、肿瘤组织学分级高、淋巴结转移)，应当推荐芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年联合卵巢功能抑制. Pagani, NEJM 2014, Prudence, NEJM 2014). Survival data are still pending.
· 修改脚注：专家团认为，在辅助和新辅助治疗的临床研究中，三种芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦 ) 显示了相当的抗肿瘤疗效，毒副反应相似。芳香化酶抑制剂在辅助治疗中最佳的应用时长目前尚不确定。
BINV-L
术前/辅助治疗方案
· 增加新脚注:考虑头皮冷却以减少化疗所致脱发的发生率。但对于含蒽环类化疗方案可能效果较弱(同样适用于BINV-Q)。
· 增加新脚注：曲妥珠单抗和透明质酸酶皮下注射可以替代曲妥珠单抗静滴。与静脉注射曲妥珠单抗相比，皮下注射的剂量和使用说明都有所不同。
不能用曲妥珠单抗和透明质酸酶的组合制剂替代曲妥珠单抗-美坦新偶联物，亦不能将两者联合应用 (同样适用于BINV-P和BINV-Q)。
· 从BINV-L第 6页删去以下参考文献: Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Lancet Oncol 2012;13:25-32.
· 添加: Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant
docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast
cancer. N Engl J Med 2006;354:809-20.
BINV-M
术前全身治疗原则
· 修改: 一些研究提示报道术前化疗有可能导致局部复发风险增加。这些研究分析中应用的化疗方案并非标准方案，也未包括靶向治疗，没有使用现代化的影像技术，部分研究的局部治疗也不规范。必须要遵照BINV-12和BINV-15列出的流程，以保证予以患者合适的局部治疗。接受术前全身治疗的患者与接受术后辅助治疗的患者相比，4这种局部复发风险增高是因为接受术前治疗的患者最终局部的治疗不合适。
· 在“已知获益”下增加新内容：对有残留病灶的 HER2阳性乳腺癌患者和三阴性乳腺癌患者，进行辅助治疗时可以调整化疗方案或进行方案强化。
BINV-P
· 更改标题：HER2阴性，绝经后或绝经前但接受卵巢切除/卵巢抑制。
· 修改脚注：CDK4/6抑制剂(abemaciclib, palbociclib, ribociclib) 联合芳香化酶抑制剂 (阿那曲唑、来曲唑或依西美坦) 或氟维司群可考虑作为一线方案用于激素受体阳性、HER2阴性的绝经后晚期乳腺癌患者或接受卵巢切除/卵巢抑制的绝经前晚期乳腺癌患者。氟维司群在两项临床研究中已和CDK4/6抑制剂 (比如palbociclib, ribociclib)联合用于一线治疗。
· 增加脚注：如果初始治疗采用化疗联合曲妥珠单抗+ 帕妥珠单抗，化疗停止时, 可考虑内分泌治疗联合曲妥珠单抗+ 帕妥珠单抗。
BINV-Q
复发或IV期（M1）乳腺癌的化疗方案
· HER2阴性常用方案添加：
►铂类 (三阴性乳腺癌患者以及有BRCA1/2 胚系突变的乳腺癌患者可选):
◊ 将卡铂和顺铂从 “其它”移至“优选”
►新脚注e添加阿特珠单抗+白蛋白结合紫杉醇 ( PD-L1阳性TNBC患者的治疗选择)。
· 修改脚注：对适合应用单药治疗的HER2阴性患者，强烈建议进行胚系BRCA 1/2检测。
PREG-1
孕期乳腺癌
· 修改: 孕期通过FNA或粗针活检确诊乳腺癌，无远处转移。
· 修改脚注: 目前尚无充分的安全数据推荐在孕期服用他莫昔芬。然而，如果临床治疗需要，在怀孕的前三个月使用紫杉醇周疗是可行的。抗HER2治疗在妊娠期间是禁用的。
· 新增脚注: 如果是在早期妊娠的末期诊断乳腺癌，可考虑在中期妊娠期间进行术前化疗化疗。
END
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