子宫颈腺癌的分类及分期详解-（六）

引言

根据《Surgical Pathology Clinics》杂志中宫颈腺癌分类及分期专门综述，我们对宫颈腺癌进行了详尽介绍，本期是最后一篇对具体瘤种的介绍-子宫内膜样癌、浆液性癌。

 

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非HPV相关宫颈腺癌之子宫内膜样癌

世界卫生组织定义中，宫颈的子宫内膜样癌是指发生于宫颈、但形态学具有子宫内膜样特征的腺癌；国际宫颈腺癌分类标准研究中则是指这类腺癌HPV相关特征缺失或极少、至少局灶有细胞立方状、细胞核假复层、无异型性或最多为中等程度异型性的低级别子宫内膜样腺体，可伴或不伴鳞化及子宫内膜异位。

 

在国际宫颈腺癌分类标准研究出现之前，其实缺乏宫颈子宫内膜样癌的诊断标准，因此文献中报道的发生率具有较大差异。严格评估与HPV的关系后，目前认为该组肿瘤仅占宫颈腺癌的1.1%，因此该组肿瘤极为罕见。该肿瘤临床表现与宫颈普通型腺癌相似，多为阴道流血或排液，可见外生性或溃疡性肿物，有时也并无症状。

 

该肿瘤组织学诊断方面，要有“确定的”子宫内膜样特征，至少局灶应有圆形或卵圆形子宫内膜样腺体，细胞为立方状，细胞核呈假复层，异型性轻至中度，胞质嗜酸性，胞质内无黏液或极少。也可出现筛状、乳头状结构及鳞状化生、子宫内膜异位。总体而言，形态学类似子宫内膜样癌，且必须与宫体的子宫内膜样癌直接侵犯相鉴别。

 

图1. 宫颈子宫内膜样癌，图示腺癌成分位于宫颈管管壁，但黏膜面并无受累。

 

图2. 宫颈子宫内膜样癌，肿瘤位于深部间质（右侧），上方被覆正常宫颈管黏膜（左侧）。

 

图3. 宫颈子宫内膜样癌高倍观，可见子宫内膜样腺体，肿瘤内有淋巴细胞浸润。

 

图4. 子宫内膜的子宫内膜样腺癌，侵及宫颈。

 

由于该肿瘤罕见，且近期才有精确的形态学诊断标准，因此对其免疫组化表现所知甚少。其免疫表型可能类似子宫内膜的子宫内膜样腺癌。国际宫颈腺癌分类标准中的病例均为HPV阴性。

 

目前推测，真正的宫颈子宫内膜样癌发生自子宫内膜异位。也正是因为其罕见，所以其预后信息尚不确定。

 

 

非HPV相关宫颈腺癌之浆液性癌

按照世界卫生组织定义，宫颈浆液性癌属于罕见肿瘤，其形态学等同于子宫内膜或附件的浆液性癌。国际宫颈腺癌分类标准研究中则提出，这类肿瘤有乳头状和/或微乳头状结构，细胞弥漫分布、细胞核高度异型性，呈复层或假复层排列。

 

其实有研究者质疑宫颈是否有浆液性癌的存在，他们认为大部分病例其实可能是宫体或附件肿瘤的“种植性转移”（drop metastasis）、或是宫颈普通型腺癌中的高级别形态亚型。关于宫颈浆液性癌的研究表明其发病高峰年龄具有双峰分布，即绝经前和绝经后。绝经前病例为HPV阳性、WT1阴性，总体预后较好；而绝经后病例为HPV阴性，WT1阳性，预后差，且对输卵管末端广泛取材常见同时存在浆液性上皮内癌。这些均表明宫颈的确存在真正的浆液性癌，此前报道的绝经后病例可能是转移性病变。绝经前病例中，宫颈浆液性癌实际可能是普通型宫颈腺癌的一种形态学亚型。

 

临床上，宫体或附件肿瘤种植性转移者可表现为阴道流血、水样排液、息肉状或蕈伞样肿物、宫颈变硬、细胞学检查异常等。病理形态学方面，宫体或附件肿瘤种植性转移者与原发肿瘤相似，具体表现为乳头状、微乳头状结构并有裂隙样结构，细胞核呈复层、假复层排列，具有高度异型性及多形性，核分裂活跃，可见细胞出芽及砂粒体。可以有腺腔不规则的腺性区域。高级别乳头状或微乳头状亚型的普通型HPV相关宫颈腺癌也可是肿瘤成分之一，而其他部分则表现为胞质内有黏液的经典型立方状细胞。

 

图5. 浆液样腺癌，呈复杂乳头状生长。

 

图6. 浆液样腺癌中的裂隙样腔隙、核分裂、凋亡小体，类似附件的高级别浆液性癌。

 

图7. 普通型宫颈腺癌中的微乳头状结构。

 

图8. 卵巢高级别浆液性癌转移至宫颈低倍观。

 

图9. 卵巢高级别浆液性癌转移至宫颈，细胞核具有多形性，核仁显著，有裂隙样腔隙，腺腔轮廓不规则。

 

图10. 子宫内膜浆液性癌累及宫颈黏膜时的Paget样播散。

 

转移性病变的免疫组化表现与子宫或附件来源的高级别浆液性癌相似，具体取决于原发部位。如肿瘤为普通型宫颈腺癌的亚型，则免疫组化表现与普通型宫颈腺癌相似。国际宫颈腺癌分类标准研究中的浆液性癌病例均为HPV阴性。

 

呈浆液样生长的宫颈腺癌周围一般可见原位腺癌成分，这也更支持宫颈浆液样癌是普通型宫颈腺癌亚型的观点。宫颈原发的普通型腺癌呈浆液性特征时，其预后取决于临床分期及有无其他经典高危特征。

 

未完待续

 

参考文献

Turashvili G, Park KJ.Cervical Glandular Neoplasia: Classification and Staging[J].Surgical pathology clinics,2019,12(2):281-313.

DOI:10.1016/j.path.2019.01.002