原标题：《运用精实方法改善检验作业流程之实证研究》
原作者：台湾的郑雅文、马震中、林尊湄、张晴翔
备注：大陆叫精细化管理，日本叫精益管理，台湾叫精实管理
摘 要
目的：为消除医院检验作业流程的浪费，将国外精实生产系统改造医院的经验，运用到个案医院的检验作业流程。
方法：运用精实生产系统之「确认价值、确认价值溪流、畅流、后拉式及完善」五大原理，导入自动化系统及自动验证，改善紧急与常规之血液、尿液、生化检验三大作业流程。
结果：
个案医院检验部门在导入精实生产系统的方法后，检验空间减少63.4 平方公尺，生化检体的传送距离减少 13.3 公尺。
血液检验流程，紧急与常规检体的平均週转时间（TurnaroundTime, TAT）在改善后分别下降 27% 与 66.4%；
尿液检验流程，紧急与常规检体的平均週转时间在改善后分别下降31% 与 58.9%；
生化检验流程，紧急与常规检体的平均週转时间在改善后分别下降11.4% 与 36.4%。
结论：个案医院导入精实系统可消除浪费，改善血液、尿液、生化检验作业流程。另外，运用精实生产系统「畅流」观念，将常规检体改由单件流方式进行检验，可明显消除检验流程的浪费。本研究藉由导入精实系统，改善检验流程的浪费，可减少工作人员的负担，增进检验服务效能，进而提升对病人高品质的医疗服务。
目前台湾医疗因健保制度的实施，医疗院所面临医疗成本增加与人力不足的困境，且配合相关评鑑业务造成医护人员的工作负担沉重，出现「血汗医院」的情况，台湾医疗所面临的难题，即是以「有限的健保资源，提供无限的医疗服务」。
精实生产系统源自于 1950 年代日本丰田汽车产业大野耐一所创建的丰田生产系统（ToyotaProduction System, TPS）（张清波，2008；刘明德、梅国忠，2010；郑荣郎，2005），是一种生产管理方法，其核心是要「消除浪费」。经40 多年的发展与改善下， 形成一套完整的管理与生产模式，
1990 年美国麻省理工学院 Womackand Jones 在 「 The Machine That changed The World」之「改变世界的机械」文章中，首先提出将丰田式的生产管理称为精实生产（LeanProduction）管理， 精实生产的精神在于「消除浪费、提升产品价值」（朱宗纬，2010；锺汉清， 2004）。
1996 年 Womack and Jones 在「 精实革命」一书中，将精实生产方式总结成精实思维（Lean Thinking），让精实生产方式由经验变成理论，并分成五大基本原理：「确定价值（Value）」、「确认价值溪流（Value Stream）」、「 畅 流 （ F l o w ） 」 、 「 后 拉 式 （Pull）」、「完善（Perfection）」（杨大和、谢琼嬉，2008；锺汉清，2004），其叙述分别如下：
(一) 确定价值（Value）：精实系统的起点为价值，价值可以有很多种不同的诠释，价值是由生产者所创造出来的，但只有在特定的时间以特定的产品与价格才能显现出价值之所在，并且最终只有顾客能界定价值。
(二) 确定价值溪流（Value Stream）：确定价值溪流的定义是在价值流中辨识哪些是真正有价值的步骤、哪些是不具附加价值可直接去掉的步骤。
(三) 畅流（Flow）：让现况价值溪流中有价值的步骤能顺畅有效率的运作，并去除不具价值的作业步骤以消除浪费。
(四) 后拉式观念（Pull）：藉由后拉式生产，消除过早与过量的投入，来减少大量的库存堆积，且以顾客实际的需要量身打造的产品，更能确保其品质符合且达到顾客的需求。
(五) 追求完善（ Perfection）：「完善」的意思是完全剔除浪费，这是达不到的理想境界，所以需藉由不断地努力，精益求精。
精实系统起源于丰田生产系统， 精实生产讲求「去除每一个流程步骤中的浪费，以缩短前置时间、降低成本、提升品质、创造价值、改善安全性及提升员工士气」（戴贞德、蔡任宾，2009）。运用精实生产系统找出流程中不能提供附加价值的步骤，并消除这些浪费，以达到更少的人为努力、更少的设备、更少的时间和更少的空间，却更能满足客户（锺汉清，2004）。
医院为消除不必要的浪费与缩短作业时间，而导入精实生产系统，藉此找出医院各流程中种种的浪费并消除浪费，来提升医疗流程的效率与品质，提供病人安全与满意的医疗照护环境（胡玮珊，2011）。
2002 年美国西雅图的维吉尼亚医学中心（Virginia Mason MedicalCenter）导入精实生产系统，推行以病人为主的服务模式，提供快速的医疗照护，在改善护理照护流程方面，护理人员在病房 4 小时常规照护所需的步行距离从5,818 步缩减为846 步，步行距离大幅缩减 85%；护理人员在护理评估及药物治疗等作业时间由 240 分钟下降成 126 分钟，减少高达48%。维吉尼亚医学中心藉由精实生产系统改善作业流程，让护理人员有更充裕的时间和精神投入护理照护工作，并和病患互动与沟通，不仅患者对照护的满意度提升，护理同仁因工作负担及压力有所改善，对工作满意度也是提升（Nelson-Peterson& Leppa, 2007） 。
在 澳 洲 弗 林 德 斯 医 学 中 心 （FlindersMedical Centre）为改善急诊壅塞问题，导入精实系统推动急诊室就诊分类处理。经两年半的改善成效为急诊病人的平均等待时间下降 25%，有70% 的急诊病人在4 小时内可回家。弗林德斯医院的管理者说在导入精实生产系统后，可提升医疗品质、病人安全及工作人员的士气，且医院以同样的设备、人力、成本及技术可增加10∼15% 的工作量（Ben-Tovim etal., 2007）。
英国波士顿医院导入精实生产系统后，重大创伤的死亡率减少 36%，病患平均住院时间减少33%，医院的执行长曾说「良好品质的成本比较低」（胡玮珊，2011）。
美国芝加哥南部河岸医疗中心（Riverside MedicalCenter）的检验部门，面临实验室成本暴涨、供应链花费增加、检验报告的週转时间（Turnaround Time, TAT）令人感到不满意及受到急诊室的抱怨等问题，在2006年 7 月至 10 月期间导入精实生产系统，重新规划检验流程，导入精实改善成效将生化检体的传送距离由 44.5公尺缩短为 20.4 公尺，减少 54% 的传送距离；在实验室重新规划设计后，则释出 228 平方公尺的空间；对实验室最大的影响是改善检验週转时间， 在住院病人的钾（Potassium）检验项目 2006 年 6 月平均週转时间是 74分钟，于 2007 年 1 月为 40 分钟，下降46%；此外，急诊病人的心肌旋转蛋白（Troponin）检验项目在 2006 年 6 月平均週转时间是 54分钟，于 2007 年 1 月为 34 分钟，下降 37%，明显改善检验服务品质（Garban, 2009）。
在上述美国一连串的医疗精实改革成功方案下，本研究藉由精实生产方法延伸并运用至台湾医疗机构内，消除医院作业流程的浪费，以最少的资源发挥最大的效益。本研究是透过实证研究的方法，亦即降低检验週转时间及减少实验室使用空间，探讨台湾南部某区域医院的检验部门，以因应临床工作增量、医院评鑑与实验室认证等行政业务。个案检验部门希望导入精实生产系统，透过现场观察找出检验部门的诸多浪费，并藉由消除不必要的检验步骤与持续改善，以使检验部门的运作即可减少浪费亦可降低实验室工作人员的负担。
研究方法
本研究是将精实生产系统导入南台湾个案医院之检验部门，探讨导入后改善检验作业流程之实证研究。经统计，生化、血液及尿液检验项目约佔实验室总检验量的八成五以上，并且是需提供临床紧急检验服务的品项。因此，个案医院的检验部门以生化、血液及尿液检验对临床的重要性，及其作业流程之业务量持续增加，而选定生化、血液、尿液的检验作业流程为改善的目标。
个案医院的检验部门在选定改善范围后，运用精实生产系统之「确认价值、确认价值溪流、畅流、后拉式及完善」等五大原理为步骤，导入所选定的生化、血液、尿液检验作业流程，藉此消除检验流程之七大浪费。其五大原理运用之方法如下：
一、确认价值
精实系统的起点是价值，价值是要以顾客的观点来定义。在医院检验部门的顾客不单只有病人还包括医护人员，「检验报告」就是所称的产品，要以顾客的需求，生产设计顾客所需要的东西，所以检验部就是要提供精确迅速的检验数据，将检验流程中不能提供附加价值的工作消除，减少不必要的步骤，缩短检验分析时间，来达到医护人员与病患之需求。
为了解检验流程浪费的情形，本研究参考 1988 年大野耐一所提出丰田生产系统中七类不能创造价值的浪费，为生产过剩、现场等候的时间、不必要的运输、过度处理或不正确的处理、存货过剩、不必要的移动搬运、瑕疵等，以消除这七种不能创造价值的浪费作为改善的目标（杨大和、谢琼嬉，2008）。个案医院透过观察实验室现场的检验作业流程，在各流程中发现许多人员非必要的走动、检体传送的浪费， 与花费时间等待下一个检验步骤的进行等不具价值的流程，造成检验作业的浪费，所以在找出检验作业的浪费后，检验部门须消除流程中种种的浪费，以达到顾客所要求的需求。
二、绘製价值溪流图以确认价值溪流
精实思想将作业流程中使用资源但无法增值的部份称为浪费，确认价值溪流就是发现浪费与消除浪费。检验部门在绘製价值溪流图前，透过检体流及员工走动路线两个方面来观察人与物交互流程及工作内容。将实际观察血液、尿液及生化检验流程和数据蒐集，绘製各检验作业的现况价值溪流图（ValueStream Mapping, VSM）。
因检验流程中各个步骤之间所须等待的时间，会依据检验现场的检体量或各种状况而有所不同，因此在绘製各检验流程的现况价值溪流图是以观察时的现场纪录为主。检验部门在完成绘製血液、尿液及生化检验作业流程现况价值溪流图后，利用各价值流程图找出的爆破点，透过深入探讨与脑力激盪，提出各检验作业流程可消除浪费的部分，在血液检验作业流程之改善对策是常规血液检体导入单件流（One Piece Flow）的操作方式；在尿液的检验作业流程之改善对策是以尿沉渣分析仪操作取代人工检验步骤；在生化检验作业流程所提出的对策是整合组内的检验分析仪，排除多机台的检验作业流程。
三、使价值溪流顺畅
检验部门导入精实系统运用「顺畅」的目的是要使检验流程中有价值的步骤能顺畅有效率的运作，并去除不具价值的检验作业步骤。本研究依据血液、尿液及生化检验作业流程现况价值溪流图所找出的改善爆破点，随著目前检验科技的发展与进步，规划将实验室的血液、尿液及生化检验导入自动化轨道系统。自动化轨道系统可将待分析检体藉由轨道系统的运送，减少人工传送步骤与等待人员运送的时间，并整合检验仪器于自动化轨道系统，改善检验作业流程中等待的浪费，以提升检验流程的顺畅。
四、应用后拉式的观念
后拉式观念是依据顾客需要的产品与数量，在顾客需要的时间提供给顾客。故检验部门配合顾客的需要，依据临床的检验需求製定不同的检验时效，将检验项目区分为「紧急」与「常规」两种，来满足临床医师与病人的需求。检验部门导入精实生产系统，将 利用自动化轨道系统来消除血液、尿液及生化检验作业流程的浪费，所以使血液、尿液及生化检验作业流程整合为一个检验作业机台。在「拉引」为配合临床检验的需求，优先处理血液、尿液及生化的紧急检体，但在常规检验的检体也请工作人员不要等待其他批次的检体，改以单件流的方式作业紧跟在紧急检体后上机操作。检验部门依据临床需求制定混合式的检验流程，规划紧急与常规检体皆不断地上机，提供临床医师与病人迅速的检验服务。
五、持续改善追求完善
检验部门导入精实生产系统来消除血液、尿液及生化检验作业流程的浪费。週转时间是检验服务的品质指标（Hawkins,2007），其定义是指收到检体到发出检验数据的时间。藉由检验报告的週转时间来衡量血液、尿液及生化检验作业流程之改善成效。结果发现在消除血液、尿液及生化检验作业流程的浪费后，在血液、尿液及生化的检验时效有降低週转时间。
但在精实系统中「完善」的意思是完全剔除浪费，需藉由不断地努力，透过不断的自我要求与追求品质，一直持续改善，迈向完美的目标。本研究秉承「完善」的精神，在完成之前的改善后，再进一步找出血液、尿液及生化检验作业流程中可改善的地方，发现各检验作业较之前作业流程简化及顺畅，但在发报告的等待时间还有改善的空间。检验部门在找出流程中浪费的地 方后，规划将血液、尿液及生化检验的发报告作业流程导入自动验证系统，藉由自动验证系统让所提供的血液、尿液及生化检验时效，更能接近顾客的期望。
六、研究步骤
个案医院首先将血液检验作业流程导入精实生产系统，再来是尿液与生化检验作业流程，分别探讨血液、尿液、生化检验流程之改善状况。本研究是收集改善前、改善后自动化时期及改善后自动验证时期，各六个月的检验数据来探讨各检验作业流程之执行结果。
(一) 血液检验作业流程
血液检验组于 2009 年 7 月将血液作业流程导入SYSMEX HST-302 全自动血液分析系统，并将所有血液组的检体以单件流的作业模式操作。改善后的血液检验流程，除减少检体因等候上机所浪费的时间，还消除整个血液检验流程中不具附加价值的步骤，让检验流程顺畅，也避免工作人员因业务繁忙，拿错血液玻片或抄写、输入报告错误的发生，藉此提升血液检验报告的品质。
血液检验组利用精实思维导入自动化的检验作业，在血液检验作业流程中有明显的改善，但个案医院秉持精实系统中「完美」的精神，不断的自我要求、追求卓越，往完美的目标迈向。于2010 年 9 月血液检验组运用血液 HCLAB WAM-H 中介软体的规则查验功能，让自动验证系统将符合实验室所设定的检验报告自动上传医院资讯系统（HospitalInformation Systems, HIS），消除血液作业流程中等待人员核发报告的时间，使血液作业流程更进一步的消除浪费，提升检验服务品质。为探讨血液检验作业流程之改善成效，将血液检验作业流程分成改善前、改善后的自动化时期及自动验证时期，分别以紧急与常规血液检验之全套血液检查（Complete Blood Count, CBC）与白血球分类计数（White Blood CellClassification, WBC Classification）检验项目及全套血液检查之检验平均週转时间，来探讨改善前后血液检验作业流程之成果。
(二) 尿液检验作业流程
首先，一般检验组于 2011 年 1 月份导入改善措施，将原本的Roche Urisys 2400 尿液分析仪更换成 Arkray Aution Max AX-4030 分析仪，及新增Sysmex UF-1000i 尿沉渣分析仪取代原本手工的检验步骤，有检体离心、倒掉上清液、取检体到玻片、显微镜检观察及记录检查报告等步骤，并以轨道系统连接两台检验分析仪，再配合尿液HCLAB WAM-U 中介软体，将尿液检验作业流程导入自动化作业。其次在2011 年 3 月将尿液的检验报告导入自动验证系统，运用尿液中介软体的规则查验功能，将符合所设定的检验结果自动上传HIS 系统，藉此缩短等待报告的时间，消除流程中的浪费。
为探讨尿液检验作业流程之改善成效，将尿液检验作业流程分成导入自动化前与导入自动化后时期，分别以紧急与常规尿液检验之尿液化学法（UrineRoutine）与尿沉渣（Urine Sediment）检验项目及单项尿液化学法检查之检验平均週转时间，以探讨改善前后尿液检验作业流程之成果。
(三) 生化检验作业流程
生化免疫组位于实验室的尽头， 工作人员传送生化检体时需来回走动约13.8公尺的距离，单位规定常规检体须每 30 分钟定时传送，紧急检体须马上传送，所以每天传送常规生化检体约24 次与将近 90 次紧急生化检体，因检验空间的规划造成生化检验流程中工作人员移动的浪费。另外，因应临床检验的需求不断地增加检验设备，造成组内有生化分析仪2 台、血液气体分析仪 2台，与不同机型的免疫分析仪 10 台，共有 14 台生化免疫的检验分析仪，因此，组内的检验机台很多，实验室人员在执行生化免疫组的检验工作时，需依据分析仪可检测的项目，分别进行各机台的检验步骤，造成医检师穿梭在各仪器间执行检验工作（图一）。
为改善生化的检验作业流程，生化免疫组在 2011年 1 月份导入 Abbott ACCELERATOR Automated Processing System 生化自动化轨道系统，推行全自动化实验室（Total Laboratory Automation, TLA），TLA 主要是由检体运送系统、检体分析系统、结果处理系统及检体保存系统等组成而成（Zaninotto& Plebani, 2010）。生化免疫组藉由整合检验机台将生化、血清免疫机台结合到自动化轨道系统，并规划生化自动化轨道系统在检体处理桌旁来减少生化检体的传送距离。
生化免疫组在 2011 年 1 月完成检验流程的改造后，以精益求精的精神，不断地自我要求，于 2012 年 7 月将生化的检验报告导入自动验证系统，运用生化 Instrument Manager 中介软体的规则查验功能，将符合所设定的检验结果自动上传HIS 系统，藉此缩短等待报告的时间，消除流程中的浪费。
为探讨生化检验作业流程之改善成效，将生化检验作业流程分成改善前与改善后的自动化时期及自动验证时期，分别以紧急与常规肌酸酐（Creatinine）检验项目的平均週转时间，来探讨改善前后生化检验作业流程之成果。
研究结果
一、血液检验作业流程
本研究以 2009 年 7 月血液检验组导入自动化时间为主，收集2009 年 7月至 12 月的检验数据，作为改善后自动化时期的统计资料；收集 2010 年 7月至 12 月的检验数据，作为改善后自动验证时期的统计资料；并以2008 年7 月至 12 月的检验数据，作为改善前的统计资料。分别计算各检验项目每个月的平均週转时间，来评估血液检验作业流程之改善成效。
紧急血液检验项目的部份，在改善前、改善后自动化时期及自动验证时期之CBC 及 WBC Classification 检验时效平均週转时间分别是 22.4、23.2 及17.5 分钟；CBC 检验时效平均週转时间分别是20.3、19.5 及 13.8 分钟。
在常规血液检验项目的部份，在改善前、改善后自动化时期及自动验证时期之CBC 及 WBC Classification 检验时效平均週转时间分别是 75.6、61.7 及27.0 分钟；CBC 检验时效平均週转时间分别是72.4、53.7 及 22.8 分钟。
二、尿液检验作业流程
本研究是收集 2010 年 7 月至 12 月的检验数据，作为改善前的统计资料；收集2011 年 7 月至 12 月的检验数据，作为改善后自动化时期的统计资料。分别计算各检验项目每个月的平均週转时间，来评估尿液检验作业流程之改善成效。
在紧急尿液检验项目的部份， 在改善前、改善后之Urine Routine 及 Urine Sediment 检验时效平均週转时间分别是 17.7 及 10.9 分钟；Urine Routine 检验时效平均週转时间分别是7.2 及 5.5 分钟。
在常规尿液检验项目的部份， 在改善前、改善后之Urine Routine 及 Urine Sediment 检验时效平均週转时间分别是 33.9 及 14.2 分钟；Urine Routine 检验时效平均週转时间分别是18.8 及 7.6 分钟。
三、生化检验作业流程
本研究以 2010 年 7 月至 12 月的检验数据，作为改善前的统计资料。收集2011 年 7 月至 12 月的检验数据，作为改善后自动化时期的统计资料；收集2012 年 7 月至 12 月的检验数据，作为改善后自动验证时期的统计资料；并分别计算Creatinine 每个月的平均週转时间，来评估生化检验作业流程之改善成效。
在紧急生化检验项目的部份，在改善前、改善后自动化时期及自动验证时期之Creatinine 检验时效平均週转时间分别是 35.1、34.5 及 31.1 分钟；在常规生化检验项目的部份，在改善前、改善后自动化时期及自动验证时期之Creatinine检验时效平均週转时间分别是 147.1、111.4 及 93.6 分钟。
讨 论
在个案医院的检验作业流程充满许多浪费和不具效率的情形，本研究藉由导入精实系统，找出检验流程中检体传送、人员走动及各检验步骤间等待的浪费，为消除不必要的浪费，将血液、尿液、生化检验作业流程分别导入自动化与自动验证系统，并将常规检体的检验作业流程由原本以批次流（BatchFlow）的作业模式改成以单件流作业。研究结果发现，个案医院导入精 实系统可消除浪费，改善血液、尿液、生化检验作业流程。以检体动线来探讨改善成效，在生化检体的传送距离由13.8公尺缩短到 0.5 公尺减少 13.3 公尺；以实验室空间来探讨改善成效，因生化免疫组整合仪器设备减少 5 台免疫分析仪，在检验空间减少 63.4 平方公尺（图二）。
藉由彙整各项检验平均週转时间，探讨血液、尿液、生化检验作业流程之紧急检体（表一）与常规检体（表二）的改善成效。经比较分析发现，血液检验流程，紧急与常规检体的平均週转时间在改善后分别下降 27% 与66.4%；尿液检验流程，紧急与常规检体的平均週转时间在改善后分别下降31% 与58.9%；生化检验流程，紧急与常规检体的平均週转时间在改善后分别下降 11.4% 与 36.4%。由分析数据发现常规检验的改善成效较紧急检验显著， 本研究运用精实生产系统「顺畅」观念，将常规检体改由单件流方式进行检验，可明显消除检验流程的浪费，缩短检验週转时间。
一、管理意涵
精实生产主要为流程合理化的改善活动，目的是协助企业改善製造及管理流程、提高产品品质、生产力及增加产业的竞争力，藉由价值流中排除物料、设备、空间、时间等方面的浪费以提高产品品质、降低生产成本，缩短顾客从下订单到产品交货总时间（任恒毅、廖秀姬，2008）。个案医院检验部门导入精实生产系统，在检验流程中消除许多浪费，藉由减少资源的浪费来达到效率，以工作人员来探讨研究成效，发现原本人员需面对沉重的临床工作与繁杂的行政业务，造成人员工作负荷过重，经个案医院检验部门消除检验流程的浪费后，减少许多不必要的检验步骤，可降低实验室工作人员的负担，因精简的检验作业流程可提升工作效率，在导入精实方法改善检验作业流程后，实验室减少 2 名医检师人力。以检验部门来探讨成效，发现实验室藉由检验流程的简化，去除不具附加价值的检验步骤，可消除检验浪费增加检验服务效能，在导入精实方法改善检验作业流程后，本部可因应未来本院业务量成长所增加的检验工作量，且在每年学生体检时可应付大批的体检量。以个案医院来探讨检验部门导入精实生产系统之成效，发现缩短检验报告的週转时间，提供迅速的检验结果让临床医师即时做医疗诊断与处置，可提升对病人之医疗服务品质与满意度。
本研究主要从美国芝加哥南部河岸医疗中心（Riverside Medical Center）检验部门的显著成果，透过实证研究导入个案医院检验部门来验证精实系统可以达到具体的改善成效，与Womack 所强调的精实不只是改善的工具，更是一套完整的企业管理思维。
精实思想是一个企业如何追求以最小的投资，为顾客创造最大价值的思维方式。它并非只著眼于局部的减少浪费及提高效率，更重要的是帮助企业重新思考如何提高企业整体的营运效率。
希望藉由本研究的单位推动成果，推广到个案医院其他的部门甚至是国内更多的医院纷纷效法。未来期望国内各医疗院所可运用精实方法导入医疗照护流程，以顾客的需求为中心，消除医疗照护作业中不必要的步骤，为病人创造最大价值，达到满足顾客之需求，并藉由运用精实方法减少医疗资源的浪费，改善目前国内健保资源不足之困境。
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