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初识辨方证

相信很多如我一样初入临床的中医学子们,在深深地惊叹中医文化的博大精深之余,不免感到困惑:在临床中,疾病病种纷杂,病情变化莫测。那么,我们如何才在纷杂莫测的诸多症状中,射中“靶心”,做到准确辨证,以致遇到疑难杂症亦能处事不惊呢?

之前我一直习惯于脏腑辨证,辨证的过程基本是这样的:围绕主诉,通过四诊搜集的临床症状,推断病因,推求病机,辨明病位——病在何脏何腑,结合八纲辨明病性的寒热虚实,从而辨出证型,进而选方、加减变通。

然而很多情况下,自认为辨证还算准确,选方自诩与课本相宜,但疗效却往往不甚理想,百思不得其解。于是多方寻求答案,诸多师友相劝:“中医是一门经验医学,俗话说,'五十入门’,要想真正做到辨证精当,离不开在临床几十年的摸索,以及精研古卷,成才尚需时日,慢慢积累经验吧。”于是终日郁闷至极。

近有幸到胡希恕名家研究室学习,有感拨云见日。数月来,给我最深的体会即是:辨方证,能够最直接达到方证对应,从而将临床辨证化繁为简,治病效如桴鼓。

临证中,笔者观察到,冯世纶教授对来诊患者必问的症状,除了围绕主诉的症状外,还有:有无恶寒、出汗、盗汗,汗出是否恶风,有无头身疼痛,有无口干、口苦、咽干,有无手足冷,饮食,二便……

初触自当疑惑,后经过冯教授耐心讲解,始悟一二。

冯教授常说,经方,是以八纲、六经、方证理论治病的医药学体系。它起源于我国上古时代用方证治病的经验总结,其理论是八纲、六经。理论特点是:先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。其代表著作是《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》。是不同于《内经》的医学理论体系。胡希恕先生率先提出:《伤寒论》的六经来自八纲,八纲者,所谓阴阳、表里、寒热、虚实,均属于症状反应,表里标明病位;阴阳、寒热、虚实则标明病性。症状必反应于病位,以是病位不外表、里、半表半里。病性总属阴、阳,三个病位两个病性则症状分类为六证,即为“六经”。太阳、少阴分别为在表的阳证、阴证;阳明、太阴为在里的阳证、阴证;少阳、厥阴分别为在半表半里的阳证、阴证。

六经的判断依据是症状反应。例如,太阳病:脉浮,头项强痛而恶寒。阳明病:胃家实;身热,汗自出,不恶寒反恶热。少阳病:口苦、咽干、目眩。太阴病:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。少阴病:脉微细,但欲寐。厥阴病:消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔。

辨方证是在六经辨证基础上的细化,是临床的升华,治病有效与否关键在于方证是否正确。胡希恕教授常说:“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。唯有方证相应,方能效如桴鼓。例如,同属太阳病,麻黄汤证与桂枝汤证的主要鉴别点是:有无汗出。麻黄汤适于无汗的表实证,功在发表;桂枝汤宜于有汗的表虚证,功在解肌。同属阳明,若只见外证,胃还不实者,则宜白虎汤;若同时渴欲饮水,津液已伤,当属白虎加人参汤;若已胃家实,当随证选用三承气汤。同属少阳,小柴胡汤证与四逆散证的主要区别在于前者有胃虚,纳差,后者胃气尚实……

因此,临证的过程,可以简单归结为辨清病位、病性的过程。首先根据提纲辨明病位在表、里或半表半里,病性为阴或阳,即辨明六经;继而根据症状辨明方证。这样的过程大大缩短了临证的复杂度,使得辨证成为从“症方证的直接对应的过程。而传统脏腑辨证所走的过程为“症状病因病机治法方药”的过程,其间任何一个环节稍有偏差,则最终都将与治愈疾病“谬以千里”。

六经为辨证过程指明了大方,而方证是辨证论治是尖端。从临床治验可得到说明。

1.汗出恶风案

高某某,男,39岁,20131011日初诊:

主诉:多汗5月余。

现症见:汗出多,动则汗出,恶风明显,后背疼痛,心悸,前列腺隐痛,针刺感,痛则汗出,无盗汗,后背起湿疹,瘙痒,纳可,口中和,上午尿频,大便如常,日2次,眠多梦。舌淡红苔薄白,脉细。辨六经为太阳太阴合病,辨方证为桂枝加黄芪苓术赤豆当归汤证。处方:

生黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,苍术15g,茯苓15g,赤小豆15g,当归10g,生姜15g,大枣4枚,七剂,水煎服。

20131226复诊:

服上药后,汗减,恶风减,湿疹痒已,心悸明显减轻,前列腺痛已,胸口以上至头部汗出,睡前汗出,偶有心悸,无盗汗,下肢恶寒,眠差,夜寐3-5小时,多梦,口中和,纳可,小便正常,舌红少苔,脉细。处方:

上方去赤小豆、当归,加生龙牡各15g,七剂,水煎服。

按:初诊辨证为太阳太阴合病,辨方证为桂枝加黄芪苓术赤豆当归汤证。患者汗出、恶风,后背疼痛、后背湿疹,根据《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”第13条,“太阳病,头痛、发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”可知为太阳病桂枝汤证;冯世纶教授在《胡希恕经方用药心得十讲》中提到,“经方用黄芪有两大特点,一是多与桂枝同用,且是汗出恶风比桂枝更甚者,突显其强卫固表作用,所谓补虚主要指表虚;二是治证多属肌肤间病,如痹痛、水肿、黄汗、肤黄等,利在表的水湿。”故恶风明显,为黄芪证,加用之;心悸,为津虚水停心下,尿频,为饮停下焦,病在太阴;外邪里饮,表气不护,汗出,精虚,汗后邪入,无口干,故为苓桂术甘汤证。赤小豆当归散“主以养血祛瘀,此治诸疮有痈脓恶血者。前列腺隐痛,身上湿疹瘙痒,故以赤小豆当归散养血利水,消炎排脓。复诊前列腺痛已,小便正常,湿疹痒已,故去赤小豆、当归;睡前汗出、眠差,加生龙牡各15g,以强壮敛汗、镇静安神。

2.手足厥逆案

李某,女,32岁,20131031日初诊:

主诉:手足厥逆5年。

现症见:手足厥逆,摸之两手冰凉,月经前3天虚弱乏力,常常晕倒,月经有大量黑色血块。后背凉,早上胸闷、气短,口干,乏力,大便偏干,食素则已,食米饭则干。舌淡红边有齿痕,苔白根腻,脉细。辨六经为厥阴太阴合病,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。处方:

柴胡12g,黄芩10g,花粉12g,生龙牡各15g,桂枝10g,干姜10g,当归10g,川芎6g,白芍10g,苍术10g,泽泻12g,茯苓12g,炙甘草6g,七剂,水煎服。

20131125复诊;

服药后,四逆好转,仍大便干,心悸,脐上悸,苔白脉细。

上方增桂枝15,茯苓15,七剂,水煎服。

按:初诊辨证为厥阴太阴合病,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。口干,手足厥逆,大便干,此为上热下寒之厥阴病;根据伤寒论148条:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。”胡老认为,此条当为厥阴病柴胡桂枝干姜汤证(详见《伤寒论传真》)。此大便硬为“阳微结”,为津液伤所致;胸闷、气短考虑为水饮内停,阻滞气机;月经量大、色黑有血块,故为血虚水盛之征,此为太阴病之当归芍药散证,芍药缓挛急而止腹痛,当归、川芎调经血并兼补虚,茯苓、白术(苍术同)、泽泻利小便而逐水气。复诊四逆好转,可见辨证准确。心悸、脐上悸为水气上冲,故加大桂枝、茯苓用量,增加其平冲降逆、利水化饮之功。

由上可知,通过辨方证,可以化繁为简,无论什么病,都可以归纳为六经中的某一经()或者某几经合病,先辨六经,继辨方证,求得方证对应。如此,可以大大提高临床辨证的准确性。辨方证可以脱离每个人的单独经验,而借鉴上千年来我国古代劳动人民的集体经验,从而不易受个人年龄、经验的限制,这就为年轻的中医师诊治疾病提供了良好的条件,能够促使其快速成才。而治愈疾病必是药与证对应恰到好处,如同射击,正中靶心,即达到方证相对,方能效如桴鼓。辨证最终都要把辨证论治落实到“方证相对”。“证候→方药”乃是中医所有辨证方法的最终目的,换言之,方证对应是中医所有辨证方法的尖端。

                                           2014.3 于北京    
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