儿童功能性便秘，应用钱乙学术思想来论治

一

中医杂志 2022-01-28 20:03

功能性便秘是儿童常见的消化系统疾病，中医药治疗具有独特优势。“儿科之圣”钱乙，垂小儿医疗六十余载，其方论载于《小儿药证直诀》，对后世影响深远。现介绍钱乙学术思想在儿童功能性便秘治疗中的应用。

“消”以清润，以平为期

儿童功能性便秘病位以肠腑为主，病机关键在于大肠传导失司，谷道不行，糟粕难下。治法当以通导肠腑为基本原则，属中医治疗“八法”中的“下法”。钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》中总结小儿生理特点为“五脏六腑成而未全”，即脏腑功能未臻完善。《小儿药证直诀·诸疳》则记载了钱乙应用下法治疗儿科疾病的观点：“小儿之脏腑柔弱，不可痛击……凡有可下，量大小虚实而下之”“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损”，体现出儿科用药柔润、以平为期的原则。故临床应用下法治疗儿童功能性便秘，宜首选泻下力缓的润下之品，如麦冬、郁李仁、火麻仁、决明子、瓜蒌等润肠通便之品。若小儿便秘严重而须用攻下之大黄、芦荟等，则应根据患儿年龄及邪正虚实情况斟酌用量。临证时，如遇严重便秘的患儿，常根据患儿年龄另予生大黄粉3～5 g单包，嘱家长先从1/3 包起少量温开水冲服，再根据患儿排便情况逐渐调整至最小有效剂量，待患儿排便改善则停用生大黄粉，中病即止，以平为期。

临床上小儿便秘以属实、属热者居多，且多夹有不同程度的乳食积滞现象，即食积内热证。一方面，该现象归结于小儿乳食不知自节，若贪食甘甜炙煿之品，食滞不消，胃肠传导失司，食积留于大肠，便秘乃成；另一方面，小儿体属纯阳而易从热化，又因其“稚阴未长”而易阴伤阳亢，且疾病病程中食、湿、气等积聚于肠腑皆可化热，故小儿患病后常表现为属热的证候。胃肠积滞有热，津液受灼，则大便愈加秘结。因此，在治疗儿童功能性便秘时，除了以通导肠腑为基本治则，常需兼以清热消积导滞之法。

钱乙善用清法，常应用清泄寒凉之品治疗小儿疾病。常用清热药有黄连、石膏、栀子、黄芩、连翘、生地黄、胡黄连等，创制的清热方剂有泻青丸、泻黄散（泻脾散）、泻白散（泻肺散）、泻心汤、导赤散等，多为后世沿用。钱乙言：“小儿易为虚实，脾虚不受寒温”，故论治小儿便秘时，若欲清热消积导滞，仍应宗其用药柔润、以平为期的原则，选用质轻味薄之品，用量宜小，不可误用或过用大苦大寒之品，以免戕伐生生之气。

“

若患儿风热上攻或心经有热，兼见口舌生疮，或时发乳蛾，可用连翘取其清热解毒之功，收化滞消积之效。

若见肺热咳喘，或体质壮实、身热大汗，当选石膏，清脏腑肺胃之火，泻表里大肠之热。

若患儿兼见肝经有热之性情急躁，眼眵较多，可选青黛，其性味咸寒，可入厥阴太阴，理诸热之证。

若患儿舌苔垢腻，闻口中异味者，当用胡黄连，可虚实两清而功擅沉降，直达病所。

临床应根据患儿证候特点选择用药，将以上药物与润肠通腑之品合用，清润消导，共助大肠降浊。

“运”化中焦，虚实同宗

儿童功能性便秘亦与五脏功能失调相关，但究其根本在于脾胃。《素问·玉机真藏论篇》言：“脾为孤藏……其不及，则令人九窍不通”，明确指出脾脏不足可导致诸如大便秘结不下等官窍不通的病证。脾胃是气机升降之枢、气血生化之源，小儿脾常不足，运化功能较弱，气血生化乏源或水谷不能吸收下达而壅滞肠中，均可致肠燥津亏，引发便秘。故治疗儿童功能性便秘，常需立足脾胃。

钱乙临证遣方用药尤重脾胃。“脾主困”是钱乙对小儿脾胃病理特点的概括。“困”分虚实，然无论实证、虚证，皆可运化中焦。钱乙在治疗小儿脾胃病中所创方剂多可见其运化中焦的思想，如益黄散采用青皮、陈皮、丁香等理气助运、行气健脾以运脾。“运”的内涵并非仅为理气行气，治“脾胃久虚，呕吐泄泻”之白术散在气机调节的基础上又添升阳之葛根，鼓舞脾阳以运脾。此外，“安虫补胃，消疳肥肌”之使君子丸，“善治小儿虚羸”之木香丸，意在补脾却不壅补，采用厚朴、陈皮、木香等寓攻于补，以“攻”作“运”。故运脾之思想根源在于消除影响脾运的病理因素，恢复脾胃运化功能。虚则补益，寒则温中，气滞则行，湿蕴则燥，积滞则消。虚实同宗，补运兼施，使补无碍滞，脾胃得运。

运化中焦的思想在儿童功能性便秘中同样适用。脾胃得“运”水谷，“化”其精微，中焦调畅则下焦传导之官变化可出。根据便秘病因的不同，可在润肠通腑的基础上分别采取消食助运、泻热运脾、理气运脾等法，以及补运兼施之益气运脾、养胃运脾之法。

食积便秘因乳食失度，停于中脘，滞而不消，致运化失司，浊气不降；治宜消食助运，可用山楂、神曲、麦芽、鸡内金、枳实等。

燥热便秘因素体热盛，或喜食辛辣炙煿之品，脾胃伏火，郁于中焦，则升降不行，糟粕内停；治宜泻热运脾，可用栀子、石膏、黄芩、白芍、瓜蒌等。

气滞便秘因所欲不遂，情志不舒，致肝脾气机郁滞，传导失司；治宜理气运脾，可用陈皮、木香、厚朴、枳壳、莱菔子、槟榔等。

气虚便秘因脾气亏虚，生化乏源，故而传导无力，谷道不行；治宜益气运脾，可用黄芪、茯苓、白术、陈皮、蜂蜜等。

阴虚便秘因胃阴素有不足，或热病、饮食所伤，致胃失濡润，纳化不行；治宜养胃运脾，可用麦冬、玉竹、石斛、山药、芦根、天花粉等。

“生”以津液，濡养胃肠

儿童功能性便秘多见不同程度的大便燥结，肠道津亏失于濡润，无水舟停，则上下不通，治疗上可增液生津以助行。胃纳水谷，脾行运化，散精输布，津液乃成。在小儿功能性便秘的治疗中，注重脾胃津液的生化十分重要。“津液”一词，在《小儿药证直诀·卷上脉证治法》中共出现14次，钱乙对其重视程度可见一斑。“生胃中津液，多服白术散。”钱乙顾护脾胃津液，其代表方为白术散，以白术为君补益脾气，和胃生津。小儿脾常虚，治疗功能性便秘亦可根据钱乙学术思想，用白术作为健脾补气生津、增液濡养胃肠之首选。钱乙所用白术多为炒白术，而我们临证中发现生白术通便效果更佳，故常根据患儿年龄及便秘严重情况选用10～20 g生白术以和胃生津。现代研究亦表明，生白术含有的挥发油、内酯类成分及白术多糖对胃肠道动力具有调节作用。另外，可结合患儿津液亏损程度及兼证表现，配伍其他有助津液化生之品，如清热生津之芦根、天花粉，补气生津之太子参、山药，敛阴生津之白芍，养阴益胃生津之沙参、麦冬、石斛、玉竹等。

相兼轻重，五脏一体

钱乙重视五脏辨证，临证时关注患儿证候表现与脏腑间的关系。其临床诊治并非孤立五脏，而是从整体观的角度关注五脏一体，辨别证候中的相兼轻重。正如《小儿药证直诀·五脏相胜轻重》言：“脾病见四旁”，《小儿药证直诀·初生三日以上至十日吐泻身温凉》曰：“当补，见儿兼脏”。

小儿便秘虽属脾胃病范畴，治法固当消积运脾，通导肠腑，然不可忽视心之主宰，肺之肃降，肾之开阖，肝之疏泄。临床诊疗应兼顾五脏，使之调和，则二便得通。

心

患儿若伴口舌生疮，心烦躁扰，舌尖红，溲短色赤，则为心火炽盛，下移肠腑，可加栀子、莲子心、竹叶、连翘、牡丹皮、郁金上泻下清。

肺

患儿若兼有肺卫表证，可予薄荷、牛蒡子、桑叶、桔梗以宣肺解表，达提壶揭盖之效。若患儿便秘又见咳嗽有痰，色黄质稠，甚则喘促发热，舌红、苔黄腻，则为痰热壅盛之证，可加黄芩、浙贝母、苦杏仁、紫苏子、桑白皮或黛蛤散以泻肺清热平咳喘，下通肠腑助气行。

肾

若患儿平素时感身热口干，夜寐盗汗，可见地图舌、花剥苔，常为肾阴虚津少之证，可佐玄参、麦冬以滋阴生津，增水行舟。

肝

患儿若兼见烦躁多怒、夜寐不宁、面赤口苦，多为肝经火盛，气机郁阻，可加栀子、决明子、菊花、青黛、赤芍，或少佐黛蛤散以清热疏肝，调畅气机，则大便自通。