医梯研习平台 2022-06-06 19:00 发表于上海
分离直肠上段及下段直肠、乙状结肠交界处和直肠系膜的分离常在乙状结肠切除术和直肠低位前切除术中采用，本文将与各位同道分享直肠游离的技巧。
1. 游离直肠、乙状结肠交界，选定准备横断的部位。
2. 切断上段直肠及其所属的直肠系膜。
3. 通过左下腹套管显露和切断乙状结肠。
1. 游离直肠向下到达肛管。保证足够的远端切缘后，切断直肠。
2. 应用伤口保护器，通过回肠造口区的锁孔形切口取出标本，移至体外切除直肠并以吻合器进行结肠肛管吻合。
3. 经右髂窝行回肠袢造口术。
补充说明
1. 小心分离直肠、乙状结肠交界并选定的结肠切断点，垂直切断肠管。
2. 把闭合的近端结肠牵向下横跨骶骨岬，在患者为头低脚高位时，如结肠近端能松弛的平放在盆腔里，可达到近乎无张力的吻合。
3. 当看到肛提肌并通过直肠指检或内镜确认合适的远端切缘后，离段肠管。
4. 肛管、直肠交界的切断往往使用一个45mm的切割闭合器完成。但宽5~10mm的直肠管壁可能需要两个切割闭合器，第二个闭合器需要精确地使用，以保证吻合线看起来如同单个横断切线。
5. 切除下段直肠，放置钉砧后，近端肠管推回腹腔，使用切口保护器暂时闭合切口，以便腹腔镜检查和吻合。
将直肠、乙状结肠交界向前外侧牵拉，显露骶前间隙
手术至此，肠系膜下血管已经被游离、切断，直肠的游离也已充分，能够满足合适的切断位置。术者及其助手多位于患者右侧，助手站在术者的上方。
助手将直肠、乙状结肠交界处的肠管拉出盆腔，此时不要向前牵拉，而是轻微拉向左边，从而为术者显露出直肠系膜右侧的视野，并确定合适的远端切断区域。如果是恶性肿瘤手术，可用肠镜确定合适的远端切缘。
用电刀打开垂直于断面的腹膜，将无创肠钳置于直肠和直肠系膜之间的平面，前后拉动，分离其间隙，这将减少直肠系膜背面小血管的撕裂，减少出血。将直肠向上拉出盆腔，略微向左牵拉，使其能够垂直到达合适的平面。注意操作勿伤到直肠后壁。通过右下套管置入切割闭合器切断直肠。通常需要两次切割，如果一次完成，多是因为患者体型偏小，或是因为断面位于较窄的乙状结肠上。
肠管抓钳完全穿到直肠后，离断左侧后腹膜，安装第二个切割闭合器，切断肠管。
助手抓起切断的近端直肠，将其向前外牵拉，张开、显露出直肠系膜，以便术者游离。注意不要损伤骶前筋膜、左侧输尿管及左侧盆壁。虽然有条件可以使用能量设备，但我们通常只是使用单极或双极电刀。全部切断直肠系膜后，直肠远端将会收缩，掉入盆底。所以在切断最后一束直肠系膜之前，需要仔细地检查直肠远端，确切止血。
离断直肠、乙状结肠交界
腔镜下可以用可旋转的切割闭合器来分离直肠系膜以下、肛管直肠交界处的直肠。切割闭合器通过右下套管进入，通常需要两次切割才能切断直肠，这也取决于患者的体型和吻合器的类型。这个层面没有残余的直肠系膜。直肠指诊可确认远端吻合线的位置，如果对切缘是否足够尚有疑问，则需行直肠镜检以进一步确认。
游离直肠乙状结肠交界处
有些患者需要助手用手将会阴部推向头端，尽量上抬盆底，使第一个吻合器安放的位置足够低。有时，增加一个耻骨上方的套管将使吻合器的安装更加容易。有时，因为吻合器的角度被限制在45°以内，腔镜下不能完成的，就需要开腹离断直肠。对于肥胖，盆腔狭窄或者肛管较长的患者，当吻合器不能安放到足够低的位置时，有两种办法可选：一是切断肛门内括约肌，取出标本，然后手工行结肠肛管吻合术；二是行短的Pfannenstiel切口，放入一个30mm直线切割器切断直肠。
1. 在保护好输尿管和骶前自主神经的前提下，显露游离肠系膜下血管蒂。
2. 降结肠系膜与后腹膜游离。
3. 分离乙状结肠、降结肠的外侧附着结构，上达脾曲，根据需要决定是否游离脾曲。
责任编辑 | Zelin
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