肺癌和食管癌在我国发病率高，作为常见的胸部恶性肿瘤，围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）发生率高[1]，严重影响患者预后，有致残或致死风险。一项单中心前瞻性队列研究显示，未行 VTE 预防性治疗的胸部恶性肿瘤患者术后 VTE 总发生率为 13.9%，其中肺恶性肿瘤术后 VTE 发生率为 16.4％，食管癌术后 VTE 发生率为 27.4％[2]。
但是 VTE 发生多无症状，具有隐蔽性，即使患者发生 VTE 时临床医生也难以发现[2]。因此，胸部恶性肿瘤手术围术期 VTE 的规范化预防至关重要。
对此，我们特别邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院李辉教授，请他就最新发布的 2022 版中国胸部恶性肿瘤围手术期 VTE 预防与管理指南进行探讨。
1. 胸部恶性肿瘤术后 VTE 危害严重，临床预防比例低
2. 改良 Caprini 评分，引进 IMPROVE 评分
3. VTE & 出血风险双评估，更实际的帮助临床决策平衡
4. 大量临床操作细节更新，科学、实用、可操作性强
胸部恶性肿瘤术后 VTE 频发，但规范性预防比例低，严重影响患者生存质量
VTE 预防是影响医疗质量安全的重要指标，提高 VTE 规范预防率是 2021 和 2022 年国家提出的十大医疗质量安全改进目标之一。它关系到患者的安全、减少并发症、改善患者生存期等多个方面。
国内胸外科面临的两大病种，食管癌和肺癌，不论是新发病例还是死亡病例在中国占的比例都很高[1]，两大病种占了胸外科 90% 以上的病例。胸部恶性肿瘤术后患者一旦发生 VTE，其死亡率将会大大增加[1,3]。研究证实，如果肺癌手术术后患者一旦发生 VTE，那么其死亡率将增加 7.7 倍；食管癌手术术后患者一旦发生 VTE，相较于从未发生 VTE 的患者，其死亡率从 6.9% 增至 13.6%[1]。同时，其发生具有隐蔽性，我国一项研究显示，胸外科术后（其中恶性肿瘤术后占 57.97%）无主观症状 VTE 发生率高达 97.9％。然而我国胸部恶性肿瘤 VTE 规范性预防比例低，国内一项研究显示，在纳入的 345 例，其中恶性肿瘤患者 200 例的接受胸外科手术的患者中，所有患者均未进行 VTE 预防[2]。
尽管国内外已有众多有关 VTE 防治的共识和指南，但针对胸部恶性肿瘤围术期 VTE 预防的中国指南尚属空白。在 2018 年，中国胸外科静脉血栓栓塞研究协作组拟定并发布了胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018 版）[4]。时隔 4 年，研究协作组参考众多相关学科专家（胸外科、血管外科、肿瘤科、护理、药师以及呼吸危重症等等）意见，多学科共同协作，在循证医学证据基础上制定本指南。旨在推动和规范我国胸部恶性肿瘤围手术期 VTE 预防和管理实践，以期降低围术期 VTE 发生率，对中国胸外科特别是恶性肿瘤病人的围术期的治疗起到积极的促进作用。
不同恶性肿瘤患者的 VTE 风险差异较大，如何区分低危和高危患者对优化血栓栓塞预防至关重要。外科临床最常用 Caprini 量表进行个体化 VTE 风险评估，但由于该量表的目标人群是所有住院患者，并不完全适用于胸部恶性肿瘤患者。
近年来，国外胸外科医师多使用改良 Caprini 量表（见表1），它将风险分级简化为低危（0～4 分）、中危（5～8 分）和高危（≥ 9 分），被认为更适用于胸部恶性肿瘤患者，同时指南强调 VTE 风险应术前和术后动态评估。
例如高龄肿瘤手术患者，术前评分只有高龄跟肿瘤两个危险因素，但术后增加了手术的评分，对应总分值就会增加，VTE 风险也会增加，因此动态评估在 VTE 的预防中非常重要。
表 1 用于胸部恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的改良 Caprini 量表
来源：中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022 版）
出血风险-IMPROVE 出血评分 + 大出血的相关因素
目前尚无针对胸部恶性肿瘤患者的出血风险评估模型。IMPROVE 出血评分常用于内科住院患者出血风险评估，总分 ≥ 7 分为高危，指南引进 IMPROVE 出血评分（表 2），评估住院手术患者的出血风险；同时强调应谨慎考量围手术期大出血的相关因素（表 3）。
表 2 用于住院患者出血风险的评估的 IMPROVE 出血评分
来源：中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022 版）
来源：中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022 版）
改良的 Caprini 评分评估 VTE 风险，IMPROVE 评分及围手术期大出血高危因素评估出血风险，通过评估和衡量，帮助临床决策，如进行药物联合机械预防还是单纯机械预防等方案，极大方便了临床在治疗过程中的决策平衡。
表 4 不同静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险的胸部恶性肿瘤患者的建议预防措施
来源：中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022 版）
VTE 的预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防。其中药物预防是 VTE 高危患者的重要干预措施，本次指南对于预防药物的使用（详见下方表 5）也给出了明确的推荐：胸部恶性肿瘤患者围手术期 VTE 预防首选低分子肝素（1A）。
来源：中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022 版）
指南的制定过程中，特别注重其科学性、实用性和可操作性，为了实现可操作性强的目的，新版指南非常强调细节。重点体现在预防方法、药物预防时机和持续时间等方面（表 5）。
表 5 中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022 版）与 2018 版共识更新要点对比
总结：明确的防治目标与目的，做「中国特色」临床指导，医生患者双获益
胸部恶性肿瘤患者围手术期 VTE 发生率较高，增加患者死亡率，但其发病隐匿，常无症状或症状不典型，容易被忽视，临床应予以高度重视。应对所有胸部恶性肿瘤的住院患者进行 VTE 风险评估。评估后根据其风险分层，进行合理有效的围手术期 VTE 预防。而提高 VTE 预防的认识，是新版指南制定的重要目标之一。
在依从指南进行临床实践的过程中，希望医护人员在临床实践过程中去发现问题，临床引导科研，充分考虑我国人群疾病特点，进一步丰富指南，使指南有更多中国自己的循证医学的证据，做出「中国特色」的临床指导。
指南更新和临床实践的最终目的是造福于患者，减少并发症、降低死亡率，使肿瘤患者能够获得长期的、有质量的生存。
